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検－２参考○令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）の調査票案等について (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000207397_00014.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会（第68回 6／21）《厚生労働省》 |
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令和４年度診療報酬改定
Ⅰ－７
地域包括ケアシステムの推進のための取組－⑬
処方箋等の見直し
処方箋様式の見直しについて
➢ 症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内
に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の仕組みを設け、処方箋の様式を見直す。
処
方
様
箋
式
第
（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）
二
号
（
第
公費負担番号
保険者番号
二
リフィル可
十
三
公費負担医療
の受給者番号
氏
明
大
生年月日
者
区
・
（枝番）
関
係
）
保険医療機関の
所在地及び名称
名
患
条
被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号
年
昭
平
令
分
保険医署名
電 話 番 号
月
日
男・女
保 険 医 氏 名
被保険者
被扶養者
㊞
点数表
番号
都道府県番号
医療機関
□ （
回）
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。
コード
特に記載のある場合を
交付年月日
令和
年
月
日
処方箋の
使用期間
令和
年
月
日
除き、交付の日を含めて
４日以内に保険薬局に
備
提出すること。
変更不可
個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
処
考
方
リフィル可
保険医署名
□ （
回）
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。
備
考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
調剤実施回数（調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。）
調剤実施回数（調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。）
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（
調剤済年月日
年
年
月
日）
月
日）
令和
年
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
月
保 険 薬局 の所 在地
及
び
名
称
保 険薬 剤 師 氏 名
日
㊞
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
日）
公費負担者番号
□１回目調剤日（
公費負担医 療の
受 給 者 番 号
備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
２．この用紙は、Ａ列５番を標準とすること。
次回調剤予定日（
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは
「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
年
月
日）
年
月
日）
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
日）
リフィル処方箋を使用した場合の処方箋料
➢ リフィル処方箋により、当該処方箋の１回の使用による投与期間が29日以内の投薬を行った場合は、
処方箋料における長期投薬に係る減算規定を適用しないこととする。
現行
【処方箋料】
［算定要件］
注２
区分番号Ａ０００に掲げる初診料の注２又は注３、区分番号Ａ０
０２に掲げる外来診療料の注２又は注３を算定する保険医療機関
において、別に厚生労働大臣が定める薬剤を除き、１処方につき
投与期間が30日以上の投薬を行った場合には、所定点数の100分
の40に相当する点数により算定する。
改定後
【処方箋料】
［算定要件］
注２ 区分番号Ａ０００に掲げる初診料の注２又は注３、区分番
号Ａ００２に掲げる外来診療料の注２又は注３を算定する保険医
療機関において、別に厚生労働大臣が定める薬剤を除き、１処方
につき投与期間が30日以上の投薬を行った場合（処方箋の複数回
（３回までに限る。）の使用を可能とする場合であって、当該処
方箋の１回の使用による投与期間が29日以内の投薬を行った場合
を除く。）には、所定点数の100分の40に相当する点数により算
定する。
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Ⅰ－７
地域包括ケアシステムの推進のための取組－⑬
処方箋等の見直し
処方箋様式の見直しについて
➢ 症状が安定している患者について、医師の処方により医師及び薬剤師の適切な連携の下、一定期間内
に処方箋を反復利用できるリフィル処方箋の仕組みを設け、処方箋の様式を見直す。
処
方
様
箋
式
第
（この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。）
二
号
（
第
公費負担番号
保険者番号
二
リフィル可
十
三
公費負担医療
の受給者番号
氏
明
大
生年月日
者
区
・
（枝番）
関
係
）
保険医療機関の
所在地及び名称
名
患
条
被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号
年
昭
平
令
分
保険医署名
電 話 番 号
月
日
男・女
保 険 医 氏 名
被保険者
被扶養者
㊞
点数表
番号
都道府県番号
医療機関
□ （
回）
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。
コード
特に記載のある場合を
交付年月日
令和
年
月
日
処方箋の
使用期間
令和
年
月
日
除き、交付の日を含めて
４日以内に保険薬局に
備
提出すること。
変更不可
個々の処方薬について、後発医薬品（ジェネリック医薬品）への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
処
考
方
リフィル可
保険医署名
□ （
回）
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。
備
考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
調剤実施回数（調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。）
調剤実施回数（調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。）
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（
調剤済年月日
年
年
月
日）
月
日）
令和
年
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
月
保 険 薬局 の所 在地
及
び
名
称
保 険薬 剤 師 氏 名
日
㊞
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
日）
公費負担者番号
□１回目調剤日（
公費負担医 療の
受 給 者 番 号
備考 １．「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
２．この用紙は、Ａ列５番を標準とすること。
次回調剤予定日（
３．療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和51年厚生省令第36号）第１条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは
「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
年
月
日）
年
月
日）
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
日）
リフィル処方箋を使用した場合の処方箋料
➢ リフィル処方箋により、当該処方箋の１回の使用による投与期間が29日以内の投薬を行った場合は、
処方箋料における長期投薬に係る減算規定を適用しないこととする。
現行
【処方箋料】
［算定要件］
注２
区分番号Ａ０００に掲げる初診料の注２又は注３、区分番号Ａ０
０２に掲げる外来診療料の注２又は注３を算定する保険医療機関
において、別に厚生労働大臣が定める薬剤を除き、１処方につき
投与期間が30日以上の投薬を行った場合には、所定点数の100分
の40に相当する点数により算定する。
改定後
【処方箋料】
［算定要件］
注２ 区分番号Ａ０００に掲げる初診料の注２又は注３、区分番
号Ａ００２に掲げる外来診療料の注２又は注３を算定する保険医
療機関において、別に厚生労働大臣が定める薬剤を除き、１処方
につき投与期間が30日以上の投薬を行った場合（処方箋の複数回
（３回までに限る。）の使用を可能とする場合であって、当該処
方箋の１回の使用による投与期間が29日以内の投薬を行った場合
を除く。）には、所定点数の100分の40に相当する点数により算
定する。
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