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参考資料２ 診療情報提供書の様式 (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00069.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ（第7回 6／26）《厚生労働省》 |
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（別紙様式１１の２）
紹介先医療機関等名
担当医
科
殿
年
月
日
紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
以下の診療報酬項目の届出状況
□ 地域包括診療加算
□ 地域包括診療料
□ 小児かかりつけ診療料
□ 在宅時医学総合管理料
（□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院）
□ 施設入居時等時医学総合管理料（□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院）
医師氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日
印
性別
明・大・昭・平・令
年
月
日（
歳）
男
・
女
職業
傷病名
紹介目的
既往歴及び家族歴
症状経過及び検査結果
治療経過
現在の処方
備
備考
考
１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
３．紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険
薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記
入すること。
紹介先医療機関等名
担当医
科
殿
年
月
日
紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
以下の診療報酬項目の届出状況
□ 地域包括診療加算
□ 地域包括診療料
□ 小児かかりつけ診療料
□ 在宅時医学総合管理料
（□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院）
□ 施設入居時等時医学総合管理料（□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院）
医師氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日
印
性別
明・大・昭・平・令
年
月
日（
歳）
男
・
女
職業
傷病名
紹介目的
既往歴及び家族歴
症状経過及び検査結果
治療経過
現在の処方
備
備考
考
１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
３．紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険
薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記
入すること。