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参考資料2 診療情報提供書の様式 (2 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00069.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第7回 6/26)《厚生労働省》
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(別紙様式11の2)
紹介先医療機関等名
担当医



殿






紹介元医療機関の所在地及び名称
電話番号
以下の診療報酬項目の届出状況
□ 地域包括診療加算
□ 地域包括診療料
□ 小児かかりつけ診療料
□ 在宅時医学総合管理料
(□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院)
□ 施設入居時等時医学総合管理料(□在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院)
医師氏名
患者氏名
患者住所
電話番号
生年月日



性別
明・大・昭・平・令





日(

歳)







職業

傷病名

紹介目的

既往歴及び家族歴

症状経過及び検査結果

治療経過

現在の処方


備考


1.必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
2.必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付すること。
3.紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険
薬局、市町村、保健所名等を記入すること。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記
入すること。