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参考資料2 診療情報提供書の様式 (5 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00069.html |
出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第7回 6/26)《厚生労働省》 |
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(別紙様式13)
年
介護老人保健施設・介護医療院
月
日
殿
医療機関名
住
所
電
話
(FAX.)
医師氏名
患
氏
者
生年月日
,
名
病
名
現
症
男 ・ 女
明・大・昭
所見及び診断
今後の診療に関する情報
年
月
日 生
(
歳)
年
介護老人保健施設・介護医療院
月
日
殿
医療機関名
住
所
電
話
(FAX.)
医師氏名
患
氏
者
生年月日
,
名
病
名
現
症
男 ・ 女
明・大・昭
所見及び診断
今後の診療に関する情報
年
月
日 生
(
歳)