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参考資料2 診療情報提供書の様式 (5 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00069.html
出典情報 健康・医療・介護情報利活用検討会 介護情報利活用ワーキンググループ(第7回 6/26)《厚生労働省》
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(別紙様式13)

介護老人保健施設・介護医療院





殿
医療機関名








(FAX.)
医師氏名







生年月日

,











男 ・ 女

明・大・昭

所見及び診断

今後の診療に関する情報





日 生



歳)