（別紙様式１２）
年
情報提供先市町村

市町村長

月

日

殿

紹介元医療機関の所在地及び名称

電話番号
医師氏名

印

患者氏名
性別 （

男 ・

女

）

生年月日

明・大・昭

年

月

日生（

年

月

歳）

職業

住所
電話番号
診 療 形 態

１．外来

２．往診

３．入院 （

１．脳梗塞（ｱ.脳血栓
傷病名
（疑いを含む）

ｲ.脳塞栓

ｳ.不明）

日）

情報提供回数

２．脳出血

回

３．クモ膜下出血

４．その他の脳血管障害
発 症 年 月 日

年

月

日

受 診 年 月 日

年

月

日

初 発 ／ 再 発

１．初発

２．再発（

年

月

日 初発）

その他の傷病名
寝たきり度（該当するものに○）
Ｊ 一部自立
何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。
Ａ 準寝たきり
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない。
Ｂ 寝たきり １
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッドの上の生活が主体であるが座位を保つ。
Ｃ 寝たきり ２
１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する。
日常生活活動（ＡＤＬ）の状況（該当するものに○）
移動
排泄
着替

自立・一部介助・全面介助
自立・一部介助・全面介助
自立・一部介助・全面介助

食事
入浴
整容

自立・一部介助・全面介助
自立・一部介助・全面介助
自立・一部介助・全面介助

認知症である老人の日常生活自立度（該当するものに○）
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ｍ

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば自立可能。
日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが時々みられ、介護を必要とする。
日常生活に支障を来すような症状、行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられ、常に介護を必要とする。
著しい精神症状や問題行動あるいは、重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とする。

病状・既往歴・治療状況・退院の年月日等

訪問診療

有

・

無

訪問看護

有

・

無

必要と考える保健福祉サービスの内容等提供する情報の内容

注意

１．必要がある場合には、続紙に記載して添付すること。
２．わかりやすく記入すること。
３．必要がある場合には、家庭環境等についても記載すること。