≪別紙２≫
令和Ｘ年６月３０日

委員名

委員会の議題によらない、全般的な利益相反の定期的な開示の基準（その１）
回答表（寄附金・契約金等）
薬事に関する企業からの令和（Ｘ-１）年度の寄附金・契約金等の受取状況について、以下
のとおり回答する。
令和（Ｘ-１）年度の寄附金・契約金等の受取：

☐ 有り

☐ 無し

（「有り」にチェックがある場合は以下を記入）
企業名：
令和（Ｘ-１）年度における受取額
☐ ５０万円以下
☐
☐

５０万円超～５００万円以下
５００万円超

【受取額の内訳】
☐ 寄附金（奨学寄附金含む） ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
原稿執筆料
☐ その他（

☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式
）

企業名：
令和（Ｘ-１）年度における受取額
☐ ５０万円以下
☐ ５０万円超～５００万円以下
☐ ５００万円超
【受取額の内訳】
☐ 寄附金（奨学寄附金含む） ☐ 研究契約金
☐ 特許権・特許使用料・商標権による報酬
☐ 講演料
☐ 原稿執筆料
☐ その他（

☐ コンサルタント料・指導料
☐ 当該企業の株式

（留意事項）
・申告いただいた内容は厚生労働省のウェブサイトに掲載します。
・申告対象期間は前年度分です。７月末までに申告をお願いします。
・薬事に関する企業は医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器及び再生医療等製品に関する企業を指します。

-7-

）