≪別紙３≫
令和Ｘ年６月３０日

委員名

委員会の議題によらない、全般的な利益相反の定期的な開示の基準（その２）
回答表（寄附金・契約金等以外）
薬事に関する企業、厚生労働省及び関連する独立行政法人との関係性について、以下のと
おり回答する。
（１）薬事に関する企業との関係性
令和（Ｘ-２）年４月以降、
☐
① 委員本人が、薬事に関する企業の役員、職員又は当該企業
から定期的に報酬を得る顧問等に就任していた
☐
② 家族が薬事に関する企業の役員又は職員（常勤）である場
合等、その他の特別の利害関係を有する者に該当していた
☐
③ ①及び②のいずれにも該当しない

①又は②にチェッ
クがある場合は、
別添の（１）、
（２）
を記入

※薬事に関する企業は医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器及び再生医療等製品に関する企業を指す。
※「定期的に報酬を得る」とは、年間契約などを結び、定期的に報酬を得ている場合を指す。業務時間や
会議出席など業務に応じて報酬が定められている委託契約は含まない。
※「顧問等」とは、その肩書きによらず品目を特定せずに包括的な役務を提供し、定期的に報酬を得る場
合を指し、産業医等の研究開発に関わらない者も含む。

（２）厚生労働省及び関連する独立行政法人との関係性
ア 厚生労働省及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）の審議会等への参
画状況
令和（Ｘ-２）年４月以降、委員本人が厚生労働省又はＰＭＤＡの審議会等に、
☐
① 参画していた ⇒ ①にチェックがある場合は、別添の（３）を記入
☐
② 参画していない
※「審議会等」とは、厚生労働省又はＰＭＤＡが開催する会議（検討会、懇談会を含む。
）を指す。
※「参画」とは、委員又は臨時委員等として継続的に審議会等に参加する場合を指し、参考人として一時
的に参加する場合は含まない。

イ

厚生労働省の参与等及びＰＭＤＡの専門委員への就任状況
令和（Ｘ-２）年４月以降、委員本人が、
☐
① 厚生労働省の参与等であった
☐
② ＰＭＤＡの専門委員であった
☐
③ ①及び②のいずれにも該当しない

ウ

厚生労働省及び国立研究開発法人日本医療研究開発機構（ＡＭＥＤ）からの研究費
の受取状況
令和（Ｘ-２）年４月以降、委員本人が、厚生労働省又はＡＭＥＤから、
☐
① 研究費の受取がある ⇒①にチェックがある場合は、別添の（４）を記入
☐

②

研究費の受取がない

（留意事項）
・申告いただいた内容は厚生労働省のウェブサイトに掲載します。
・各項目の該当性に変更があった場合は、申告書の再提出をお願いします。
・申告対象期間は過去３年度です。６月末時点の情報を、７月末までに申告をお願いします。
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