[医療安全] インスリン単位の誤認で100倍量を投与 医療機能評価機構
- 医療安全情報No.131 2017年10月 インスリン単位の誤解(第2報)(10/16)《日本医療機能評価機構》
- 発信元:日本医療機能評価機構 カテゴリ: 医療提供体制 その他
日本医療機能評価機構は10月16日に公表した「医療安全情報No.131 2017年10月」で、インスリン単位の誤解に起因する医療事故を取り上げ、注意を喚起した。 インスリンのバイアル製剤は、1単位が0.01mLだが、1mLと誤認し、▽4単位投与すべきところ、看護師が誤って400単位を皮下注射した▽100単位を0.5単位/hで持続静注するべきところ、後期研修医が誤って0.5mL/h(50単位/h)での投与を指示。患者の血糖値が著しく低下したこと・・・