生活不活発病チェック表
１．屋外歩行
災害前

現 在

□遠くへも一人で歩いていた

□近くなら一人で歩いていた

□誰かと一緒であれば歩いていた

□ほとんど外は歩いていなかった

□遠くへも一人で歩いている

□近くなら一人で歩いている

□誰かと一緒であれば歩いている

□ほとんど外は歩いていない

２． 自宅内歩行
災害前

□一人で歩いていた

□伝い歩きもしていた

□誰かと一緒であれば歩いていた

□ほとんど歩いていなかった
現 在

□一人で歩いている

□伝い歩きもしている

□誰かと一緒であれば歩いている

□ほとんど歩いていない
３． その他の生活行為（食事、入浴、洗面、 トイレなど）
災害前

□不自由はなかった

現 在

□災害前と同じ

□不自由があった（具体的な行為：
□災害前よりも不自由になった（具体的な行為：

４．車いす
災害前

□使用していなかった □主に自分で操作

現 在

□使用していない

□主に他人が操作

□主に自分で操作

□主に他人が操作

５．歩行補助具・装具の使用
災害前

□使用していなかった □屋外で使用

現 在

□使用していない

□屋内で使用

□屋外で使用

［種類：

□屋内で使用

［種類：

６．外出頻度（30分以上の外出）
災害前

□ほぼ毎日

□週３回以上

□週1回以上

□月 1回以上

□ほとんどしていなかった

現 在

□ほぼ毎日

□週３回以上

□週1回以上

□月1回以上

□ほとんどしていない

７． 家事
災害前

□全部していた

□一部していた

□ほとんどしていなかった

現 在

□全部している

□一部している

□ほとんどしていない

８． 家事以外の家の中での役割
災害前

□全部していた

□一部していた

□ほとんどしていなかった

現 在

□全部している

□一部している

□ほとんどしていない

９． 日中活動性
災害前

□よく動いていた

□座っていることが多かった

□時々横になっていた

□ほとんど横になっていた
現 在

□よく動いている

□座っていることが多い

□時々横になっている

□ほとんど横になっている

＊各項目で、 一番よい状態ではない場合は要注意。 生活不活発病がはじまっている恐れがあり ます。
特に「災害前」より 「現在」が低下している場合には早く手を打たねばなりません。
災害前から低下していた場合には、 これ以上低下しないように注意しましょう。

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