【参考】看護職員処遇改善評価料 実績報告書
Ⅳ．処遇改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の
職員に係る事項
⑪看護職員等に加え、賃金の
改善措置の対象に加える職種

様式３
看護職員処遇改善評価料

実績報告書（令和

年度分）

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．看護職員処遇改善評価料の実績額
①本評価料の区分
算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和
年
b 令和
年
月 ～ 令和
年
c 令和
年
月 ～ 令和
年
d 令和
年
月 ～ 令和
年
②算定回数
算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和
年
b 令和
年
月 ～ 令和
年
c 令和
年
月 ～ 令和
年
d 令和
年
月 ～ 令和
年
計
③本評価料による収入の実績額
算定期間
a 令和
年
月 ～ 令和
年
b 令和
年
月 ～ 令和
年
c 令和
年
月 ～ 令和
年
d 令和
年
月 ～ 令和
年
計

⑫賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の
常勤換算数
⑬看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の実績額

点数の区分

点数

月
月
月
月

点
点
点
点
算定回数

月
月
月
月

回
回
回
回
回
実績額

月
月
月
月

Ⅱ．賃金改善の実績額
④賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施された対象職員の賃金総額
⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額
⑥賃金改善の実績額（④－⑤）
⑥は③以上か
Ⅲ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）に係る事項
⑦看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数
⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の実績額
⑨ベア等による引上げ分
（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）
⑩ベア等の割合（⑨÷⑧）
⑨が⑧の2/3以上であるか

人

円
円
円
円
円

円
円
円

人
円
円

円
円

⑭ベア等による引上げ分
（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）
⑮ベア等の割合（⑭÷⑬）
⑭が⑬の2/3以上であるか
Ⅴ．賃金改善実施期間
⑯
令和
年

月

～

令和

年

％

月

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管
していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 報告対象年度において複数の種類の点数区分を取得した場合、Ⅰの各項目には、すべての区分・点
数及び算定期間に係る事項を記載すること。
２ 「④賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施された対象職員の賃金総額」、「⑤本評価料
の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額」及び「⑨⑭ベア等による引
上げ分」は、報告対象年度の実績を記載すること。
３ 「⑤本評価料の改善措置が実施されなかった場合の当該措置の対象職員の賃金総額」は、対象職員
に対する定期昇給による賃金上昇分も反映した額を記載すること。
４ 「⑥賃金改善の実績額」に、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分が含
まれる場合であっても、「⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の実
績額」及び「⑬看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の実績
額」には、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分を含めないこと。
５ 「⑦看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数」及び「⑫賃金改善の対象
に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数」は、報告
対象年度の各月１日の対象となる職員の平均人数を記載すること。また、小数点第二位を四捨五入
した数を記入すること。
６ 「⑪看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種」は、本点数による収入により処遇改
善を行った職種であって、保健師、助産師、看護師及び准看護師以外の職種をすべて記載すること。

％

10