別紙様式４

薬価基準収載医薬品に関する供給開始報告書
年

月

厚生労働省医薬産業振興・医療情報審議官 殿
所在地
会社名
代表者

報

告

事

項

１．薬価基準収載医薬品コード(12桁ｺｰﾄﾞ)
２．収 載 名 （ 販 売 名 ）
３．規格単位
４．承認番号及び承認年月日
５．製造販売業者名
６．薬価基準収載年月日
７．供給開始年月
８．供給開始を証明する書面

別添

(医療機関等に対する販売伝票の写)
９．薬価基準収載後３ヵ月以内に供給する
ことができなかった場合はその理由

10．ＧＳ１コード

包 装 単 位

Ｇ

（注）本報告書は、規格単位別に作成すること。

12

Ｓ １ コ ー ド

日