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○答申について 総－３－２ (9 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00247.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第584回 2／14）《厚生労働省》 |
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別紙様式１
薬 価 基 準 収 載 希 望 書
整理番号
－
－
－
収載区分
薬効分類
成
分 名
会
社 名
販
売 名
新医薬品 ・ 報告品目
新キット製品 ・ 後発医薬品
販売会社名
規格単位
効能・効果
用法・用量
薬事・食品衛生審議会審議日
承認年月日
算定方式
比
算
較
薬
成分名
会社名
定
販売名
希
規格単位
望
薬価
（一日薬価）
内
補正加算
容
算定薬価
（一日薬価）
外 国 価 格
市場規模予測
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
（最大） 年度
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
包 装 単 位
担当者連絡先
備
考
氏名
TEL
FAX
最初に承認された国（年月）
上記により、医療用医薬品の薬価基準収載を希望します。
年
月
日
住
所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏
名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣 殿
9
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
薬 価 基 準 収 載 希 望 書
整理番号
－
－
－
収載区分
薬効分類
成
分 名
会
社 名
販
売 名
新医薬品 ・ 報告品目
新キット製品 ・ 後発医薬品
販売会社名
規格単位
効能・効果
用法・用量
薬事・食品衛生審議会審議日
承認年月日
算定方式
比
算
較
薬
成分名
会社名
定
販売名
希
規格単位
望
薬価
（一日薬価）
内
補正加算
容
算定薬価
（一日薬価）
外 国 価 格
市場規模予測
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
（最大） 年度
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
億円(患者数
人)
人)
人)
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人)
人)
人)
人)
人)
人)
人)
包 装 単 位
担当者連絡先
備
考
氏名
TEL
FAX
最初に承認された国（年月）
上記により、医療用医薬品の薬価基準収載を希望します。
年
月
日
住
所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏
名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣 殿
9
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ