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参考資料２ 指定難病の医療費助成・登録者証の申請における臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書・同意撤回書 (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_38010.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会 疾病対策部会（令和5年度第2回 2／22）《厚生労働省》 |
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同意撤回書 別紙
同意撤回するデータの特定に必要な情報は以下となりますので、正しく記載して下さい。
なお記載頂いた内容は、削除するデータを特定する目的でのみ使用します。
申請した年
申請した自治体名
疾病名※１
申請年の受給者番号※２
申請時の名前（漢字）
（姓）：
申請時の名前（ふりがな） （姓）：
生年月日
（西暦）
申請時の性別
申請時の住所
申請時の郵便番号
年
（名）：
（名）：
月
日
※１ 難病情報センターのホームページにてご確認ください。
（http://www.nanbyou.or.jp/entry/5461）
※２ 受給者証をお持ちの場合は、受給者番号をご記載ください。
申請した年ごとに申請事項が異なる場合には、以下に分けて記載してください。
申請した年
申請した自治体名
疾病名※１
申請年の受給者番号※２
申請時の名前（漢字）
（姓）：
申請時の名前（ふりがな） （姓）：
申請時の性別
申請時の住所
申請時の郵便番号
申請した年
申請した自治体名
疾病名※１
申請年の受給者番号※２
申請時の名前（漢字）
（姓）：
申請時の名前（ふりがな） （姓）：
申請時の性別
申請時の住所
申請時の郵便番号
（名）：
（名）：
（名）：
（名）：
同意撤回するデータの特定に必要な情報は以下となりますので、正しく記載して下さい。
なお記載頂いた内容は、削除するデータを特定する目的でのみ使用します。
申請した年
申請した自治体名
疾病名※１
申請年の受給者番号※２
申請時の名前（漢字）
（姓）：
申請時の名前（ふりがな） （姓）：
生年月日
（西暦）
申請時の性別
申請時の住所
申請時の郵便番号
年
（名）：
（名）：
月
日
※１ 難病情報センターのホームページにてご確認ください。
（http://www.nanbyou.or.jp/entry/5461）
※２ 受給者証をお持ちの場合は、受給者番号をご記載ください。
申請した年ごとに申請事項が異なる場合には、以下に分けて記載してください。
申請した年
申請した自治体名
疾病名※１
申請年の受給者番号※２
申請時の名前（漢字）
（姓）：
申請時の名前（ふりがな） （姓）：
申請時の性別
申請時の住所
申請時の郵便番号
申請した年
申請した自治体名
疾病名※１
申請年の受給者番号※２
申請時の名前（漢字）
（姓）：
申請時の名前（ふりがな） （姓）：
申請時の性別
申請時の住所
申請時の郵便番号
（名）：
（名）：
（名）：
（名）：