修了者調査 調査票
※令和４年度に認知症介護基礎研修を修了した方が回答してください。
下記の項目について、あてはまる項目の番号に○をつけてください。
Ⅰ．回答者本人について
問１ １か月当たりの勤務時間が一番長い勤務先（事業種別）をご回答ください。（〇は 1 つ）
01 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
02 地域密着型介護老人福祉施設
03 介護老人保健施設
04 介護医療院・介護療養型医療施設
05 通所介護（デイサービス）
06 短期入所生活介護（ショートステイ）
07 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム等）
08 認知症対応型通所介護（認知症デイサービス）
09 小規模多機能型居宅介護
10 看護小規模多機能型居宅介護
11 認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）
12 地域密着型特定施設入居者生活介護
13 その他
問２ 認知症介護基礎研修の修了時期をご回答ください。
認知症介護基礎研修の修了時期

令和

年

月

問３ 以下の研修をこれまでに受講したことはありますか。（あてはまるものすべてに○）
01 認知症サポーター養成講座
02 医療従事者向け認知症対応力向上研修
03 認知症介護実践者研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護指導者養成研修
04 介護職員初任者研修、生活援助従事者研修、介護職員基礎研修課程、訪問介護員養成研
修（一級課程、二級課程）
05 その他、自治体や関係団体、研究機関等が実施している認知症に関する研修
06 受講したことがない

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