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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（歯科） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式１
初回用
歯科疾患管理料に係る管理計画書
年
月
日
患者氏名
【基礎疾患】□高血圧症 □心血管疾患 □呼吸器疾患 □糖尿病
□その他（
【服
薬】□無 □有（薬剤の種類・薬剤名
【生活習慣】□喫煙 □その他（
【そ の 他】（
【口腔内の状況】
□骨粗鬆症
）
）
）
）
【歯や歯肉の状態】
・4 ㎜以上の歯周ポケット □有 □無
・歯の動揺
□有 □無
・歯肉の腫れ □有 □無
・プラーク・歯石の付着状況
□多い □少ない □無
【むし歯】
□有 □無
【その他】
（
【口腔機能の問題】□無
□口腔衛生状態
□口腔乾燥
□舌口唇運動機能 □舌圧
□嚥下機能
【小児口腔機能の問題】□無
□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養
）
□咬合力
□咀嚼機能
□食行動
□その他
【その他・特記事項】
改善目標
治療の予定
□歯磨きの習慣
□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用
□喫煙習慣
□食習慣の改善（飲料物の習慣 ・ 間食の習慣）
□口腔機能の改善・獲得
□その他（
）
□むし歯（つめる・冠・根の治療）
□歯肉炎・歯周炎の治療
□その他（
□ブリッジ
□義歯
）
この治療の予定は治療開始時の方針であり、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。
医療機関名
（担当歯科医師）
初回用
歯科疾患管理料に係る管理計画書
年
月
日
患者氏名
【基礎疾患】□高血圧症 □心血管疾患 □呼吸器疾患 □糖尿病
□その他（
【服
薬】□無 □有（薬剤の種類・薬剤名
【生活習慣】□喫煙 □その他（
【そ の 他】（
【口腔内の状況】
□骨粗鬆症
）
）
）
）
【歯や歯肉の状態】
・4 ㎜以上の歯周ポケット □有 □無
・歯の動揺
□有 □無
・歯肉の腫れ □有 □無
・プラーク・歯石の付着状況
□多い □少ない □無
【むし歯】
□有 □無
【その他】
（
【口腔機能の問題】□無
□口腔衛生状態
□口腔乾燥
□舌口唇運動機能 □舌圧
□嚥下機能
【小児口腔機能の問題】□無
□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養
）
□咬合力
□咀嚼機能
□食行動
□その他
【その他・特記事項】
改善目標
治療の予定
□歯磨きの習慣
□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用
□喫煙習慣
□食習慣の改善（飲料物の習慣 ・ 間食の習慣）
□口腔機能の改善・獲得
□その他（
）
□むし歯（つめる・冠・根の治療）
□歯肉炎・歯周炎の治療
□その他（
□ブリッジ
□義歯
）
この治療の予定は治療開始時の方針であり、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。
医療機関名
（担当歯科医師）