別紙様式２

継続用
歯科疾患管理料に係る管理計画書
年

月

患者氏名

【口腔内の状況】

【歯や歯肉の状態】
・4 ㎜以上の歯周ポケット □有 □無
・歯の動揺
□有 □無
・歯肉の腫れ □有 □無
・プラーク・歯石の付着状況
□多い □少ない □無
【むし歯】
□有 □無
【その他】
（
【口腔機能の問題】□無
□口腔衛生状態
□口腔乾燥
□舌口唇運動機能
□舌圧
□嚥下機能
【小児口腔機能の問題】□無
□咀嚼機能
□嚥下機能
□構音機能
□栄養

）

□咬合力
□咀嚼機能

□食行動
□その他

【その他・特記事項】

これまでの治療

改善目標

治療の予定

※
※
※

□むし歯の治療（つめる・冠・根の治療）
□歯肉炎・歯周炎の治療
□その他

□ブリッジ

□義歯

□歯磨きの習慣
□歯ブラシ・フロス・歯間ブラシの使用
□喫煙習慣
□食習慣の改善（飲料物の習慣 ・ 間食の習慣 ）
□口腔機能の改善・獲得
□その他
□むし歯（つめる・冠・根の治療）
□ブリッジ □義歯
□歯肉炎・歯周炎の治療
□歯科疾患の重症化予防のため、以下の治療や管理をします
□定期的な歯周病の治療と管理 □定期的なむし歯の管理
□継続的な口腔機能の管理
□その他

むし歯や歯周病を定期的に管理することで、できるだけ自分の歯を保ちましょう。
何でも噛んで食べられると栄養バランスの良い食生活につながります。
口腔の健康管理が全身の健康管理につながります。

この治療の予定は、実際の治療内容や進み方により、変更することがあります。
医療機関名
（担当歯科医師）

日