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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（歯科） (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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別紙様式３
歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書
年
月
日
（ふりがな）
患者氏名
男・女 生年月日
明・大・昭・平・令
年
月
日（
歳）
【全身の状態】
基礎疾患
1
服
薬
１．なし
２．あり
（疾患名：
）
（薬剤名：
）
１．なし
２．あり
3
肺炎の既往
１．なし
２．あり
３．繰り返しあり
4
低栄養リスク
（体重の変化等）
１．なし
２．あり
３．不明
2
【口腔内の状態】
1
口腔衛生の状況
1．良好
２．不良
３．著しく不良
2
口腔乾燥
1．なし
２．軽度
３．重度
蝕（むし歯）
1．なし
２．あり
治療の緊急性 □なし
□あり
4
歯周疾患
1．なし
２．あり
治療の緊急性 □なし
□あり
5
口腔軟組織疾患
1．なし
２．あり
治療の緊急性 □なし
□あり
3
う
上
6
義歯（入れ歯）の使用状況
7
咬合接触（臼歯部）
顎 1．総義歯
２．部分床義歯
義歯製作・修理・調整等の必要性
下
顎 1．総義歯
義歯製作・修理・調整等の必要性
（義歯での咬合を含む）
1．あり（片側・両側）
３．義歯なし
□なし
２．部分床義歯
特記事項があれば記載
□あり
３．義歯なし
□なし
□あり
２．なし
【口腔機能等】
1
口腔咽頭機能
舌の運動
1. 良好
2. やや不良
3. 不良
頬、口唇の動き
1. 良好
2. やや不良
3. 不良
開口量
1. ３横指
2. ２横指
3. １横指以下
2. やや不良
3. 不良
軟口蓋の動き（/ア/発声時）1. 良好
1. 通常の咀嚼が可能
2. 下顎および舌の上下運動
2
咀嚼運動
3
構音機能
発音の状況
1. 明瞭
2. 不明瞭な音あり
3.不明瞭
4
頸部可動性
頸部可動域
1. 制限なし
2. 少し動く
3. 不動
座位保持
1. 良好
2. やや不良
3. 不良
むせ
1. なし
2. 液体で時々あり
3. 頻繁にあり
1. なし
2. あり
3. 下顎の上下運動のみ
経管栄養
5
4. ほとんど下顎の動きがない
a)胃ろう b) 経鼻
1)一部経口摂取あり
食事摂取状況
水分
1. トロミなし
1. 常食
食形態
2. トロミあり
2.常食（一口大）
3. その他
2)経口摂取なし
3. 禁
3.軟菜食（ソフト食）
５.嚥下調整食（具体的に
4. 刻み食
） ６. その他（
【口腔清掃状況等】
1
口腔清掃の状況
1. 自立
2. 一部介助
3. 全介助
1. 可能
2. 困難
4. 飲んでしまう
5. 口から出る
1. 可能
2. 困難
4. 飲んでしまう
5. 口から出る
口腔内での水分の保持
2
うがいの状況
含嗽（ブクブクうがい）
【管理方針等】
3. 不可能→むせ
3. 不可能→むせ
）
歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書
年
月
日
（ふりがな）
患者氏名
男・女 生年月日
明・大・昭・平・令
年
月
日（
歳）
【全身の状態】
基礎疾患
1
服
薬
１．なし
２．あり
（疾患名：
）
（薬剤名：
）
１．なし
２．あり
3
肺炎の既往
１．なし
２．あり
３．繰り返しあり
4
低栄養リスク
（体重の変化等）
１．なし
２．あり
３．不明
2
【口腔内の状態】
1
口腔衛生の状況
1．良好
２．不良
３．著しく不良
2
口腔乾燥
1．なし
２．軽度
３．重度
蝕（むし歯）
1．なし
２．あり
治療の緊急性 □なし
□あり
4
歯周疾患
1．なし
２．あり
治療の緊急性 □なし
□あり
5
口腔軟組織疾患
1．なし
２．あり
治療の緊急性 □なし
□あり
3
う
上
6
義歯（入れ歯）の使用状況
7
咬合接触（臼歯部）
顎 1．総義歯
２．部分床義歯
義歯製作・修理・調整等の必要性
下
顎 1．総義歯
義歯製作・修理・調整等の必要性
（義歯での咬合を含む）
1．あり（片側・両側）
３．義歯なし
□なし
２．部分床義歯
特記事項があれば記載
□あり
３．義歯なし
□なし
□あり
２．なし
【口腔機能等】
1
口腔咽頭機能
舌の運動
1. 良好
2. やや不良
3. 不良
頬、口唇の動き
1. 良好
2. やや不良
3. 不良
開口量
1. ３横指
2. ２横指
3. １横指以下
2. やや不良
3. 不良
軟口蓋の動き（/ア/発声時）1. 良好
1. 通常の咀嚼が可能
2. 下顎および舌の上下運動
2
咀嚼運動
3
構音機能
発音の状況
1. 明瞭
2. 不明瞭な音あり
3.不明瞭
4
頸部可動性
頸部可動域
1. 制限なし
2. 少し動く
3. 不動
座位保持
1. 良好
2. やや不良
3. 不良
むせ
1. なし
2. 液体で時々あり
3. 頻繁にあり
1. なし
2. あり
3. 下顎の上下運動のみ
経管栄養
5
4. ほとんど下顎の動きがない
a)胃ろう b) 経鼻
1)一部経口摂取あり
食事摂取状況
水分
1. トロミなし
1. 常食
食形態
2. トロミあり
2.常食（一口大）
3. その他
2)経口摂取なし
3. 禁
3.軟菜食（ソフト食）
５.嚥下調整食（具体的に
4. 刻み食
） ６. その他（
【口腔清掃状況等】
1
口腔清掃の状況
1. 自立
2. 一部介助
3. 全介助
1. 可能
2. 困難
4. 飲んでしまう
5. 口から出る
1. 可能
2. 困難
4. 飲んでしまう
5. 口から出る
口腔内での水分の保持
2
うがいの状況
含嗽（ブクブクうがい）
【管理方針等】
3. 不可能→むせ
3. 不可能→むせ
）