（別紙様式５）

初診時の標準的な問診票の項目等
医療情報・システム基盤整備体制充実加算を算定する保険医療機関は、当該医療機関の受診患者
に対する初診時問診票の項目について、以下を参考とすること。
○

マイナ保険証による診療情報取得に同意したか

○

他の医療機関からの紹介状を持っているか

○

本日受診した症状について
・・・症状の内容、発症時期、経過 等

○

現在、他の医療機関に通院しているか
・・・医療機関名、受診日、治療内容 等

○

現在、処方されている薬があるか（マイナ保険証による情報取得に同意した患者については、
直近１ヶ月以内の処方薬を除き、記載を省略可能※）
・・・薬剤名、用量、投薬期間 等

○

これまでに大きな病気にかかったことがあるか（入院や手術を要する病気等）
・・・病名、時期、医療機関名、治療内容 等

○

この１年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診したか（マイナ保険証による情報
取得に同意した患者については、記載を省略可能※）
・・・受診時期、指摘事項

○

等

これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
・・・原因となったもの、症状 等

○

現在、妊娠中又は授乳中であるか（女性のみ）
・・・妊娠週数

等
※マイナ保険証により取得可能な情報については、令和４年９月上旬現在の状況

なお、問診票の項目とは別に、以下の内容についても問診票等に記載すること。
○

当該医療機関は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて患者の診療情報を取得・活用するこ
とにより、質の高い医療の提供に努めている医療機関（医療情報・システム基盤整備体制充実加
算の算定医療機関）であること。

〇

マイナ保険証により正確な情報を取得・活用することで、より質の高い医療を提供できるた
め、マイナ保険証を積極的に利用いただきたいこと。

（記載例）
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時） 加算１ ４点 加算２ ２点（マイナ保険証を利用した場合）