ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書
平成３０年３月２９日
●●●●●●●●●●●●(以下「甲」という。)、●●●●●●●●●●●●(以下
「乙」という。)、●●●●●●●●●●●●(以下「丙」という。)、●●●●●●●●●
●●●(以下「丁」という。)、●●●●●●●●●●●●(以下「戊」という。)、●●●●
●●●●●●●●(以下「己」という。)、●●●●●●●●●●●●(以下「庚」とい
う。)、●●●●●●●●●●●●(以下「辛」という。)及び●●●●●●●●●●●●(以
下「壬」という。)は、ポリファーマシー対策を相互に連携・協力して進めるため、次のと
おり協定を締結する。

甲

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
○○○○
乙

○○○ ○○○

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●

(目的)
第 1 条 本協定は、甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛及び壬(以下「甲等」という。)が相互
に連携・協力して、ポリファーマシー対策に取り組むことにより、地域における医薬品の
適正使用を推進し、●●市内に住所を有する●●市国民健康保険及び後期高齢者医療制度
の被保険者並びに全国健康保険協会●●支部の被保険者及びその被扶養者(以下「被保険
者等」という。)の健康の保持増進、医療費の適正化等を図ることを目的とする。

●●●●●●●●●●●●●●●●●●

○○○○
丙

○○○ ○○○

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●
○○○○

○○○ ○○○

(連携・協力事項)
第２条 甲等は、相互に連携・協力して、前条に規定する目的を達成するため、被保険者等
のレセプトから重複多剤服薬者を抽出した上で、重複多剤服薬者に対して服薬状況を記載
した通知を送付し、かかりつけ医やかかりつけ薬局への相談を促し、重複多剤服薬・相互
作用の防止、減薬・残薬調整等に取り組むものとする。
2

甲等は、前項の取組を効果的に実施するため、必要な協議を行うものとする。

丁

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
○○○○
戊

(守秘義務)
第 3 条 甲等は、本協定に基づく取組により知り得た甲等の秘密及び個人情報を、当該秘密
及び個人情報を提供した相手方の事前の承諾なしに、第三者に提供若しくは漏洩し、又は
第 1 条の目的外に利用してはならない。
2

己

○○○ ○○○

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●
○○○○

庚

○○○ ○○○

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●

(有効期間)

○○○○
辛

○○○ ○○○

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●

(疑義の決定)
第 6 条 本協定に定めのない事項又は本協定に定める事項に関して疑義が生じた場合は、甲
等で協議して定めるものとする。

●●●●●●●●●●●●●●●●●●

○○○○

(協定内容の変更)

第 5 条 本協定の有効期間は、本協定締結の日から平成 3 1 年 3 月 3 1 日までとする。ただ
し、本協定の有効期間が満了する 1 か月前までに、甲等が書面により特段の申出を行わな
いときは、有効期間が満了する日から 1 年間、本協定は更新されるものとし、その後も同
様とする。

○○○ ○○○

●●●●●●●●●●●●●●●●●●

甲等は、本協定が終了した後も、前項に定める秘密保持の責務を負うものとする。

第 4 条 甲等のいずれかが、本協定内容の変更又は解除を申し出たときは、その都度甲等で
協議して、必要な変更又は解除を行うものとする。

●●●●●●●●●●●●●●●●●●

○○○○
壬

○○○ ○○○

●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●

本協定の締結を証するため、本書 9 通を作成し、甲等がそれぞれ記名押印の上、各自その
1 通を保有するものとする。

○○○○

○○○ ○○○