入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書（入院前情報提供書）

【返書 】
保険薬局からの提供年月日
保険薬局名

●●薬局

薬局薬剤師名
住
電

xx 年 xx 月 xx 日

医療機関名

三豊総合病院

●●

住

所

香川県観音寺市豊浜町姫浜708番地

所

●●

電

話

xxx-xxx-xxxx（代表）

話

xxx-xxx-xxxx

Fax

xxx-xxx-xxxx

Fax

xxx-xxx-xxxx（薬剤部）

入院予定の○○様に関する服用状況等に係る情報提供をさせて頂きます。

患者情報
患者ID

xx-xxxx-x

性別

女性

生年月日

●年●月●日

住所

●●

電話番号

xxx-xxx-xxxx

入院科

循環器内科

氏名

xx 年 xx 月 xx 日

入院予定日

薬剤名
術前中止等を
考慮する薬剤

●●

入院目的（検査・手術）

心不全の精査、コントロール目的

手術予定日

xx 年 xx 月 xx 日

指示

中止日

薬剤名

指示

中止日

□有り
☑無し

薬局での確認・対応事項等
☑あり

患者及び家族来局の有無

□なし（電話対応実施）

□なし

（受診中の医療機関・診療科に関する情報/特記事項）＊参考情報を別途添付することで対応可
●●病院

循環器内科・糖尿病内科・整形外科

（現在服用中の薬剤に関する情報/特記事項）＊参考情報を別途添付することで対応可
添付資料参照（省略）

患者の
服薬状況

（服薬管理者）

☑自己管理

□家族管理

□医療介護スタッフ

□その他（

）

（調剤形態）

☑PTP

□一包化

□粉砕

□その他（

）

（薬剤管理方法）

☑薬袋

□お薬BOX

□お薬カレンダー

□その他（

）

（アドヒアランス）□問題なし

アレルギー

副作用歴
対応事項

その他
特記事項

□評価困難

□なし

☑あり（

）

（健康食品/サプリメント） ☑なし

□あり（

）

（一般用医薬品）
併用薬剤等

□やや問題あり ☑問題あり

☑なし

□あり（

□残数調整

）

□中止薬対応（薬剤名/対応方法：

☑当院への情報提供のみ

□その他（

）
）

患者は目が悪く、服用薬剤数と服用回数が多いことから減薬を希望されています。また、高齢者に特に慎重な投与を要
する薬物を多数服用していることから、処方全体の見直しをご提案させていただきます。

＊受診中の医療機関、現在服用中の薬剤に関する情報等については、最新のお薬手帳等の参考情報を別途添付
して頂くことで、上記該当部への記載は省略可能です。情報共有が必要と考えられる事項（受診目的、自己調
整薬、残薬等）については特記事項としてご記載下さい。
「入院前の情報提供書（返書）」については、入院予定日の2日前までにメール（xxxx@xxxx.xxx）または
ＦＡＸ（薬剤部：xxx-xxx-xxxx）での返信をお願い致します。
ご不明点等あれば、三豊総合病院 薬剤部（ＴＥＬ：xxx-xxx-xxxx）まで御連絡お願い致します。