※各論編・事例4を参考に作成(85歳女性、在宅医療)

FAX：三豊総合病院薬剤部

xxx-xx-xxxx

保険薬局

三豊総合病院 御中

→

薬剤部

→

処方医師

報告日＿＿xx＿年＿xx＿月＿xx＿日

介入状況報告書（薬剤管理サマリー返書）
診療科

保険薬局
■■薬局○○店
先生御侍史 ××市○○町 2-1-12

■■

医師名

科

○○

名称・所在地

院内担当薬剤師

患者ID

xx-xxxx-x

電話番号

患者名

△△ △△

担当薬剤師

入院日
xx/xx

退院日
xx/xx

xxx-xxx-xxxx

FAX番号

xxx-xxx-xxxx
●● 印

この情報を伝えることに対して患者様の同意を ☑ 得た □ 得ていない
□ 患者様は医師への報告を拒否していますが、治療上重要だと考えられるので報告します。

退院時に情報提供が必要と判断した患者様です。細やかなフォローアップをお願い致します。
【管理者、調剤形態、生活環境に変更がありましたら、お知らせください。】
□ 変更なし ☑ 変更あり

◆ 退院時の定期内服数

7

退院後の定期服用
内服数を記載

腰痛のため、外出ができなくなった
剤

現在の定期内服数

2 剤 (頓服・貼付剤･服用日数4週未満は除く)

【退院後から現在の服用状況について確認をお願い致します。(複数選択可)】
□ 薬の飲み忘れがあった
□ 具合の良いときに、薬を休んでしまった
□ 問題なし

☑ 薬の使用方法に関して気に留めていない
□ 薬を飲んで具合が悪くなり、服用をやめてしまった

【評価・対応】
副作用モニタリング

処方変更に伴う薬学的評価

生活環境

飲み忘れ

残薬

残数ばらつき

自己調整

身体機能の低下

認知機能の低下

薬への不安

生活習慣

ポリファーマシー

薬剤投与方法

退院後の服薬アドヒ
アランスを確認

退院時に注意喚起を
行った事項（ポリファー
マシー対策等）の評価
と対応を記載

フレイル・低栄養

上記項目について、以下の様に 評価・対応 しました。
□ 問題なし □ 問題あり
☑ 追加対応

食欲低下があり、グリメピリド及びドネペジル等を中止しています

【身体所見】可能な範囲で記入お願いします。
体重

xx

kg

血圧100-110/50-60ｍｍHG

脈拍

xx /分

【報告および提案事項】
薬は90歳の夫が管理していましたが、本人が腰痛のため外出できなくなってからも外来時の処方薬を長期継続されていました。
定期的な通院することが困難になったため、かかりつけ医が訪問診療を開始し、食欲が低下していること、低血糖状態を生じている
ことが明らかとなり、グリメピリド及び食欲を低下させる恐れのあるドネペジルを中止しています。
また、血圧も100-110/50-60mmHg程度に低下したため、アムロジピンを中止。慢性腎臓病を有していることから、高マグネシウム血
症を起こしやすいため、酸化マグネシウムを中止し、便秘が続くときにセンノシドを頓用することとしています。
夕食後からうとうとして就寝前にブロチゾラムを飲み忘れることが多いことも判明したため、ブロチゾラムも中止しています。

□ 患者の問題点は解決しましたので、介入・報告を終了します。
☑ 患者の問題点に対し、今後も引き続き介入・報告をしていきます。

各種評価や対策に基
づいた処方提案内容
等を記載