※各論編・事例4を参考に作成(85歳女性、在宅医療)

入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書（入院前情報提供書）

【依頼書 】
病院からの依頼年月日
●●薬局

保険薬局名

xx 年 xx 月 xx 日

医療機関名

三豊総合病院

住

所

●●

住

所

香川県観音寺市豊浜町姫浜708番地

電

話

xxx-xxx-xxxx

電

話

xxx-xxx-xxxx（代表）

Fax

xxx-xxx-xxxx

Fax

xxx-xxx-xxxx（薬剤部）

平素よりお世話になっております。
この度、貴薬局にて薬剤管理中の○○様が当院へ入院することとなりました。
ご多忙中恐れ入りますが、服用状況等の確認及び中止薬に対する対応等について依頼させて頂きますので
「入院前情報提供書（返書）」の提出をよろしくお願い致します。
当院で把握している服用薬等に関する情報は別途、「薬剤鑑別報告書」を添付させて頂きます。
患者様が貴薬局へ来局されず、電話連絡等による対応のみされた場合でも「入院前情報提供書（返書）」の
提出をお願いいたします。

患者情報
患者ID

xx-xxxx-x

性別

女性

生年月日

●年●月●日

住所

●●

電話番号

xxx-xxx-xxxx

氏名

●●

入院予定・中止薬等に関する情報
循環器内科

入院科

xx 年 xx 月 xx 日

入院予定日

薬剤名
術前中止等を
考慮する薬剤

□有り

副作用
アレルギー歴

□有り

サプリメント
健康食品

□有り

入院目的（検査・手術）

心不全の精査、コントロール

手術予定日

xx 年 xx 月 xx 日

指示

中止日

薬剤名

指示

中止日

☑無し

☑無し

☑無し

依頼事項等
☑「入院前の患者の服薬状況等に係る情報提供書」の提出

□中止薬対応

依頼事項
☑来局がない場合の電話対応
その他
（特記事項）

□残薬等の整理

□その他（

）

特になし

「入院前情報提供書（返書）」については、入院予定日の2日前までにメール（xxxx@xxxx.xxx）またはＦ
ＡＸ（薬剤部：xxx-xxx-xxxx）での返信をお願い致します。
ご不明点等あれば、三豊総合病院 薬剤部（ＴＥＬ：xxx-xxx-xxxx）まで御連絡お願い致します。