（別添③）
【11.1. レナリドミド、ポマリドミドを初めて処方される患者の登録と初回処方時の手順】より一部抜粋
11.1.2. 患者及び薬剤管理者への事前教育及び同意の取得
 処方医師は、レナリドミド、ポマリドミドの初回処方前に、患者及び薬剤管理者に対し、レナリドミド、ポ
マリドミドに関する治療及び RevMate® について「10.教育及び情報提供」の表 1 資材一覧に示す
「レブメイト®のご案内（患者向け小冊子）」等の資材を提供し教育するとともに、患者の家族等の関係
者にも説明するよう指導する。
 処方医師は患者にレナリドミド、ポマリドミドの治療に関する説明を十分に行った上で、「レナリドミド・ポ
マリドミド治療に関する同意書（様式 17～19）」を用いて患者に説明する。薬剤管理者に対しては、「レ
ナリドミド・ポマリドミド適正管理手順に関する同意書（薬剤管理者）（様式 29）」を用いて説明する。
 患者及び薬剤管理者は、その内容にそれぞれ同意した場合は、各様式の署名欄に署名する。
 処方医師は、「RevMate®患者登録申請書（様式 9）」に、患者情報等を記入する。
11.1.9. 薬剤交付及び服薬指導
①

責任薬剤師は、患者に「RevMate®患者登録申請書（様式 9）」に添付されている「レブメイト®カード
（様式 11）」を患者に渡し、以降の診察時には必ず持参するよう説明する。

②

責任薬剤師は、「レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（様式 17～19）」の患者保管用を患
者に手渡すとともに、服用時の注意（レナリドミド、ポマリドミドにより生じる可能性のある副作用及び
妊娠の防止に関する事項等）、薬剤の管理、不要な薬剤の返却等について「10. 教育及び情報提
供」の表 1 資材一覧を用いて十分に説明し、薬剤を交付する。

様式 17 レナリドミド・ポマリドミド治療に関する同意書（A 男性）より一部抜粋

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