○ 夜間看護加算又は看護補助体制充実加算（療養病棟入院基本料の注12）、看護職員夜間配置加
算、看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注７、精神科救急急性期医療入院料の注
５、精神科救急・合併症入院料の注５）を届け出ている場合
日々の入院患者数等により看護職員の夜間の配置状況が分かる書類（様式９の２）
○ 療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算
当該加算を算定する病室の面積が分かるもの
○ 重症者等療養環境特別加算を届け出ている場合
対象となる病床の詳細（病室番号・個室又は２人部屋）が分かる書類
○ 療養病棟療養環境加算
療養病棟療養環境加算を算定する病棟及び病室の面積が分かるもの
○ リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算
リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算に係る届出書添付書類（様式５の５）
○ 患者サポート体制充実加算を届け出ている場合
患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類（様式36）
○ 入退院支援加算
入退院支援加算に係る届出添付書類（様式40の９）
○ 救命救急入院料２～４を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
○ 特定集中治療室管理料１～６を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
○ 小児特定集中治療室管理料を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
○ 新生児特定集中治療室管理料１又は２を届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
○ 総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児集中治療室管理料、新生児集中治療室管理料）を
届け出ている場合
治療室の平面図（面積が分かるもの）
○ 地域包括医療病棟入院料を届け出ている場合
当該病室の平面図（面積が分かるもの）
○ 特殊疾患入院医療管理料を届け出ている場合
当該病室の平面図（面積が分かるもの）
○ 小児入院医療管理料の注２に規定する加算を届け出ている場合
プレイルームの平面図（面積が分かるもの）
○ 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料１又は２の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の２）
③ 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）

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