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事前提出書類 (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html |
| 出典情報 | 適時調査実施要領等（6／27）《厚生労働省》 |
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○ 地域包括ケア入院医療管理料３又は４を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室の平面図（面積が分かるもの）
○ 緩和ケア病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 特殊疾患病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 精神療養病棟入院料
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 認知症治療病棟入院料１又は２
① 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
② 生活機能回復訓練室の平面図（面積が分かるもの）
○ 特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室の平面図（面積が分かるもの）
○ 特定一般病棟入院料（地域包括ケア３又は４）を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
② 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
○ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
① 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類
（様式49）
② 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位に係る
届出添付書類（様式49の５）
③ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類
（様式49の２）
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① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室の平面図（面積が分かるもの）
○ 緩和ケア病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 特殊疾患病棟入院料１又は２
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 精神療養病棟入院料
当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 認知症治療病棟入院料１又は２
① 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
② 生活機能回復訓練室の平面図（面積が分かるもの）
○ 特定一般病棟入院料（地域包括ケア１又は２）を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室の平面図（面積が分かるもの）
○ 特定一般病棟入院料（地域包括ケア３又は４）を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
② 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
○ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料
① 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類
（様式49）
② 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位に係る
届出添付書類（様式49の５）
③ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出添付書類
（様式49の２）
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