よむ、つかう、まなぶ。
事前提出書類 (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html |
| 出典情報 | 適時調査実施要領等（6／27）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
○ 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の３）
③ 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 回復期リハビリテーション病棟入院料５を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
③ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 回復期リハビリテーション入院医療管理料を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49の２）
③ 回復期リハビリテーション入院医療管理料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届
出書添付書類（様式49の５）
○ 地域包括ケア病棟入院料１又は２を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 地域包括ケア入院医療管理料１又は２を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室を含む病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 地域包括ケア病棟入院料３又は４を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
3
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料３又は４の施設基準に係る届出書添付書類
（様式49の３）
③ 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 回復期リハビリテーション病棟入院料５を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書
添付書類（様式49の５）
③ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 回復期リハビリテーション入院医療管理料を届け出ている場合
① 回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49）
② 回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式49の２）
③ 回復期リハビリテーション入院医療管理料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届
出書添付書類（様式49の５）
○ 地域包括ケア病棟入院料１又は２を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 地域包括ケア入院医療管理料１又は２を届け出ている場合
① 地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の２）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病室を含む病棟の平面図（面積が分かるもの）
○ 地域包括ケア病棟入院料３又は４を届け出ている場合
① 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50）
② 地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出書添付書類
（様式50の３）
③ 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添
付書類（様式10）
④ 当該病棟の平面図（面積が分かるもの）
3