提出書類一覧（1/2）
障害福祉DBデータの提供申出において、以下の書類の提出を必要とする。

（※次ページに続く）

様式/別添

記載内容（概要）

特別抽出

集計表
情報

✓ 提供申出者の名称、法人番号
✓ 担当者、取扱者の所属、連絡先、利用場所
✓ 研究目的、研究計画、分析方法、公表形式
✓ 提供を希望する対象集団、データ項目（匿名化の希望
の有無等含む）
✓ 手数料免除申請の意思の有無 等

●
必須

●
必須

様式1-1 障害福祉DBデータを利用した研究に関する承認書

✓ 提供申出者の代表者の承認書

●
必須

●
必須

様式1-2 障害福祉DBデータの提供に係る手数料免除申出書

✓ 手数料の免除申請
✓ 免除申請の根拠となる補助金の名称 等

◎
該当時
必須

◎
該当時
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

様式1
指
定

別添1

書類題目

障害福祉DBデータの提供に関する申出書

・提供申出者の証明書（提供申出者が公的機関等
あるいは個人の場合は担当者の身分証明書等の写 ✓ 担当者、及び代理人の本人確認書類、所属確認書類
✓ 提供申出者の証明書（提供申出者が法人の場合は、
し）
・担当者及び代理人の本人確認、提供申出者に所属
様式１にて法人番号を記載する）
していることを確認できる書類の写し

書 別添2-1 運用フロー図
式
自
由 別添2-2 リスク分析・対応表
別添2-3 運用管理規程

✓ 運用時のフロー図
✓ 運用にあたってのリスク分析結果、及びリスクに対する対策
✓ データ提供～利用終了までの運用管理規程
✓ 自己点検の実施方法 等 ※全て利用場所ごとに策定

別添2-4 自己点検規程
※

審査時に特にご確認いただきたい内容

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