提出書類一覧（2/2）
書類題目

記載内容（概要）

特別抽出

集計表
情報

別添3

所属組織の個人情報保護に関する規程（プライバ
シーポリシー・情報セキュリティポリシー等）

✓ 提供申出者が定める個人情報保護に関する規程
※別添2-1～2-4中に参照箇所等がある場合に提出

○
任意

○
任意

別添4

✓ 免除申請の根拠となる補助金の交付の決定通知
厚労科研費交付決定通知の写しなど、公共性の高い
✓ 補助金を充てる研究の内容
研究であることを示唆する書類
✓ 補助金の適用範囲 等

◎
該当時
必須

◎
該当時
必須

別添5

提供申出者における過去の研究実績を証明するもの
（論文の写し等）

✓ 同左

○
任意

○
任意

別添6

外部委託先との守秘義務契約の写し

✓ 守秘義務契約の範囲、内容
✓ 守秘義務契約の及ぶ期間 等
※データ分析業務等、提供データの利用に関わる業務を
外部委託する場合に提出

◎
該当時
必須

◎
該当時
必須

別添7

倫理委員会承諾書の写し

✓ データ提供を受けて実施する研究に対して、倫理委員会
の承諾を受けていることの証明

●
必須

別添8

申出依頼テンプレート（抽出）←※特別抽出用
申出依頼テンプレート（集計）←※集計表情報用

✓ 提供を希望するデータ項目の一覧

●
必須

●
必須

別添9

詳細な公表形式

✓ 提供データを用いて作成するアウトカム（想定）の形式
※表、グラフイメージ等を提出

●
必須

●
必須

その他適宜必要な書類

✓ 絞り込み条件や、抽出条件が複雑な場合等、事務局か
ら追加で説明資料等の提出を求める場合がある
✓ 「集計表情報」を希望する場合は、希望する集計表のレ
イアウトを別添10などとして提出する
✓ その他、審査会にて指摘を受けた事項への対応等のため
提出を求める場合がある
✓ 事務局が求める書類のほかに、申出者が必要と思う書類
を提出することも可能

◎
該当時
必須

◎
該当時
必須

様式/別添

書
式
自
由

指
定

書
式
自
由

その他

※

審査時に特にご確認いただきたい内容

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