医療安全委員会の審議で身体的拘束を施行していれば
防止できたのではないかとされた医療事故事例
1. 20代統合失調症男性、幻聴活発、激しい精神運動興奮、滅裂
な状態で入院、隔離施行して経過を見ていたところ、入院翌日
ベッド柵を破壊し、その破片で自らの両眼を突いて右眼眼球摘
出、左眼は光覚のみという重篤な後遺症が残った。
2. 30代カフェイン中毒男性、隔離施行中、激しい興奮状態で、ド
アを乱打、或いは自ら何度も床に倒れこむ等の行動を繰り返し
ていたため、当初経過を見ていたが、同様の行動が徐々にエ
スカレート、やむを得ずに身体拘束を施行したが、その後意識
レベルが低下、緊急搬送したところ、右急性硬膜下血腫、外傷
性気胸・縦隔気腫、右手複雑骨折等の重篤な傷害を負い、重
大な後遺障害が残遺した。（後にご家族が「早期に適切な介入
をしなかった」として訴訟を提起）
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