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総-11別紙1 (7 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_45183.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第598回 11/13)《厚生労働省》 |
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分 割 指 示 に 係 る 処 方 箋 ( 別 紙 )
(発行保険医療機関情報)
処方箋発行医療機関の保険薬局からの連絡先
FAX番号
電話番号
その他の連絡先
(受付保険薬局情報)
1回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
印
調剤年月日
2回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
印
調剤年月日
3回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
調剤年月日
印
様
式
第
二
号
の
二
(発行保険医療機関情報)
処方箋発行医療機関の保険薬局からの連絡先
FAX番号
電話番号
その他の連絡先
(受付保険薬局情報)
1回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
印
調剤年月日
2回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
印
調剤年月日
3回目を受け付けた保険薬局
名称
所在地
保険薬剤師氏名
調剤年月日
印
様
式
第
二
号
の
二