第１ 基本データ
１

貴院の開設者
１

２

個人

（令和７年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

２ 医療法人

３ その他

1

直近の２事業年（度）

（個人立以外の歯科診療所のみ記入してください。）

令和６年３月末までに終了した事業年（度）

2

令和

年

月

～

令和

年

月

令和７年３月末までに終了した事業年（度）

3

令和

年

月

～

令和

年

月

※個人立の場合は、令和５年１月１日から令和５年１２月３１日まで及び令和６年１月１日から令和６年１２月３１日までの期間が
直近の２事業年（度）となるため、記入の必要はありません。

３

貴院の活動状況

（令和７年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

直近の２事業年（度）の間及び現在、活動している

２

その他（直近の２事業年（度）の途中に開設、現在は休止、廃止等）

4

※回答が「２」の場合は、ここで本調査は終了となります。このまま本調査票をご返送ください。

４

貴院の開設者が保有する施設の状況
１

調査対象歯科診療所のみ保有している

２

調査対象歯科診療所以外の施設（病院、診療所、介護保険施設等）も保有している

５

5

ユニット数
令和６年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点

6

ユニット

令和７年３月末までに終了した事業年（度）の末日時点

7

ユニット

６

7

（令和７年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

処方の状況

（令和７年５月１か月間）

処方箋料の算定（院外処方）の回数

8

回

処方料の算定（院内処方）の回数

9

回

ベースアップ評価料の状況
１

届出あり

２

届出なし

（令和７年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。)
10

※歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)、歯科外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅱ)を届け出ている場合、｢届出あり｣を選択してください。

8

賃上げ促進税制の活用状況
１

活用した

２

活用していない・対象外

（令和７年3月末までの事業年（度）について、該当する番号を記入してください。)
11

-1-

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