１２

消費税の経理方式

１

税込

２

税抜

（該当する番号を記入してください。）
41

※次頁以降で記入していただく金額等は、ここで選択した経理方式に従って記入してください。

１３

新型コロナウイルス感染症に関する重点医療機関・協力医療機関の指定状況等
（令和５年５月７日現在、複数該当する場合は小さい番号を選んで記入してください。）

１

重点医療機関（新型コロナウイルス感染症患者専用の病院や病棟を設定する医療機関）として都道府県から指定されている

２

協力医療機関（新型コロナウイルス感染症疑い患者専用の個室病床を設定する医療機関）として都道府県から指定されている

３

新型コロナウイルス感染症患者・疑い患者の受入病床を割り当てられたその他の医療機関

４

１～３以外で新型コロナウイルス感染症の入院患者（含む疑似症患者）の受け入れ実績あり

５

１～４以外の医療機関

１４

42

これまでの新型コロナウイルス感染症のクラスター発生の有無
（令和５年４月１日から令和７年３月３１日現在、該当する番号を記入してください。）

１

あり

２

なし

43

-3-

5