2025年4月1日より、事例報告システムが新しくなります。

Ⅰ 事例報告システムの改修の経緯
医療事故情報収集等事業は、2004年10月より開始し、20年が経過しました。2010年に、医療事故情報
とヒヤリ・ハット事例の整合を図るため、報告項目の一部見直しを行い、現在の事例報告システムや事例検
索システム、事例集計システムを構築しました。その後、医療体制や医療安全管理体制は大きく変化し、現
在の事例報告システムには、不要な項目や不足する項目があります。また、本事業の医療事故情報の報告期
限は「事例が発生した日もしくは事例の発生を認識した日から原則２週間以内」ですが、背景・要因や改善
策を含めた事例の報告を期日までに行うことが難しい状況がありました。そのため、医療機関からは、情報
が十分でなく、本事業で公表している医療安全情報や報告書の分析テーマなどに活用することが難しい事例
も多く報告されていました。
そこで、より報告しやすい環境を整えるため、報告項目の見直しや報告方法の改善を行うことにしました。
2020年～2023年に、医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成した報告項目検討班会議
において検討を行い、その結果をもとに、2024年4月から事例報告システム改修を行っています。
新しい報告項目については、2024年7月に本事業参加医療機関へメールでご案内したところですが、改め
て本事業の事例報告システムの変更点について、ご案内いたします。

Ⅱ 医療事故情報の報告について
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医療事故情報として報告する事例の範囲

※変更はありません

本事業の医療事故情報の報告の範囲は、2004年9月に医療法施行規則の一部が改正され、第九条の二十の
十四で「事故等事案」として規定されています。
（1）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、
若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置
その他の治療を要した事例。
（2）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、
若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置
その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を
予期しなかったものに限る）。
（3）
（1）及び（2）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。
 なお、
（3）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関内
における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれます。

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