診療録管理体制加算の概要

中医協 総－１－２
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A207 診療録管理体制加算（入院初日）
診療録管理体制加算１ 100点
診療録管理体制加算２ 30点
【算定要件】
適切な診療記録の管理を行っている体制を評価するものであり、現に患者に対し診療情報を提供している保険医療機関において、入院初日に算定する。
【施設基準】
（加算１）
（１）診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。
（２）中央病歴管理室が設置されており、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制であること。
（３）診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されていること。
（４）診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。
（５）年間の退院患者2,000名ごとに１名以上の専任の常勤診療記録管理者が配置されており、うち１名以上が専従であること。なお、診療記録管理者は、診療情報
の管理、入院患者についての疾病統計（ICD10による疾病分類等）を行うものであり、診療報酬の請求事務（DPCのコーディングに係る業務を除く。）、窓口の
受付業務、医療機関の経営・運営のためのデータ収集業務、看護業務の補助及び物品運搬業務等については診療記録管理者の業務としない。なお、当該専従の診
療記録管理者は医師事務作業補助体制加算に係る医師事務作業補助者を兼ねることはできない。
（６）入院患者についての疾病統計には、ICD（国際疾病分類）上の規定に基づき、４桁又は５桁の細分類項目に沿って疾病分類がなされていること。
（７）以下に掲げる項目を全て含む電子的な一覧表を有し、保管・管理された診療記録が、任意の条件及びコードに基づいて速やかに検索・抽出できること。なお、
当該データベースについては、各退院患者の退院時要約が作成された後、速やかに更新されていること。また、当該一覧表及び診療記録に係る患者の個人情報の
取扱いについては、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」に基づく管理が実施されていること。
ア 退院患者の氏名、生年月日、年齢、性別、住所（郵便番号を含む。）
イ 入院日、退院日
ウ 担当医、担当診療科
エ ICD（国際疾病分類）コードによって分類された疾患名
オ 手術コード（医科点数表の区分番号）によって分類された当該入院中に実施された手術
（８）全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。また、前月に退院した患者のうち、退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が
作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が９割以上であること。なお、退院時要約については、全患者について退院後30日以内に作成されていることが
望ましい。
（９）患者に対し診療情報の提供が現に行われていること。なお、この場合、「診療情報の提供等に関する指針の策定について」を参考にすること。
（加算２）
（１）加算１の（１）から（４）まで及び（９）を満たしていること。
（２）１名以上の専任の診療記録管理者が配置されていること。
（３）入院患者についての疾病統計には、ICD大分類程度以上の疾病分類がされていること。
（４）保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。
（５）全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。

診療録管理体制加算の
届出医療機関数

加算１
1,718

加算２
3,760

【出典】
保険局医療課調べ
（令和２年７月１日時点）

（全5,478施設）

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