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○ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応について－６ (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00146.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第521回 5／18）《厚生労働省》 |
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区分
銘
柄
名
成分名
規格単位
薬 価
効能効果
用 法 用 量
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
3ページ
の続き
公知
公知
公知
公知
新薬
(1)
HMG注射用75IU「フェリ
ング」
HMG注射用150IU「フェ
リング」
ヒト下垂体性
HMG注射用75単位「F」
性腺刺激ホル
HMG注射用150単位「F」
モン
HMG注用75単位「あす
か」
HMG注用150単位「あす
か」
スプレキュア点鼻液
0.15%
ブセレリン酢
酸塩
フォリルモンP注75
フォリルモンP注150
精製下垂体性
uFSH注用75単位「あす
性腺刺激ホル
か」
モン
uFSH注用150単位「あす
か」
セトロタイド注射用
0.25mg
ジスバルカプセル40mg
セトロレリク
ス酢酸塩
バルベナジン
トシル酸塩
75単位1瓶
（溶解液付）
150単位1瓶
（溶解液付）
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
15.75mg10mL1瓶
1,058円
1,331円
1,058円
1,331円
1,058円
1,331円
通常、150又は225単位を1日1回
皮下又は筋肉内投与する。患者
生殖補助医療におけ の反応に応じて1日450単位を超
る調節卵巣刺激
えない範囲で適宜用量を調節
し、卵胞が十分に発育するまで
継続する。
7,122.1円
通常、1回あたり左右の鼻腔内に
各々1噴霧ずつ（ブセレリンとし
て300μg）を1日2又は3回投与と
生殖補助医療におけ し、十分な効果が得られない場
る早発排卵の防止
合は、1回あたり左右の鼻腔内に
各々1噴霧ずつ（ブセレリンとし
て300μg）を1日4回投与するこ
とができる。
7,122.1円/回
通常、150又は225単位を1日1回
皮下投与する。患者の反応に応
生殖補助医療におけ
じて1日450単位を超えない範囲
る調節卵巣刺激
で適宜用量を調節し、卵胞が十
分に発育するまで継続する。
1,548円/回
1,244円
1,548円
1,244円
1,548円
0.25mg1瓶
（溶解液付）
9,057円
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
2,331.2円
通常、成人にはバルベナジンと
して1日1回40mgを経口投与す
遅発性ジスキネジア る。なお、症状により適宜増減
するが、1日1回80mgを超えない
こととする。
2331.2円/回
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
公知・・・事前評価済公知申請
包括範囲薬剤
の
84%tile値
2628
1.00回
512,464円
148,741円
060040xx03x4xx
2629
1.00回
512,464円
50,806円
060040xx03x50x
2630
1.00回
512,464円
94,394円
060040xx03x51x
2631
2.00回
788,276円
156,709円
060040xx03x6xx
2632
1.00回
512,464円
246,265円
060040xx03x7xx
2633
1.00回
512,464円
463,739円
060040xx0203xx
2636
2.00回
788,276円
113,200円
060040xx0213xx
2639
3.00回
1,064,088円
204,566円
060040xx0215xx
2640
3.00回
1,064,088円
259,912円
5.00回
6,655円
6,618円
1.00回
7,122円
6,618円
5.00回
7,740円
6,618円
120250 生殖・月経周期に関連する病態
3562
120250 生殖・月経周期に関連する病態
3562
120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx
9,057円/回
標準的費用
（A×B）
060040xx03x3xx
120250xx97x0xx
卵巣の反応に応じて本剤を投与
開始し、最終的な卵胞成熟の誘
調節卵巣刺激下にお
発当日まで、セトロレリクスと
ける早発排卵の防止
して0.25mgを1日1回腹部皮下に
連日投与する。
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号
（日数）（B)
120250xx97x0xx
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
40mg1カプセル
1,331円/回
出来高算定対象
3562
120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
3561
5.00回
45,285円
8,792円
120250xx97x0xx
3562
5.00回
45,285円
6,618円
170040 気分［感情］障害
170050 神経症性障害，ストレス関連障害及び身体表現性障害
170040xxxxxxxx
4045
17.00回
39,630円
21,660円
170050xxxxxxxx
4046
8.00回
18,650円
5,795円
4
銘
柄
名
成分名
規格単位
薬 価
効能効果
用 法 用 量
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
3ページ
の続き
公知
公知
公知
公知
新薬
(1)
HMG注射用75IU「フェリ
ング」
HMG注射用150IU「フェ
リング」
ヒト下垂体性
HMG注射用75単位「F」
性腺刺激ホル
HMG注射用150単位「F」
モン
HMG注用75単位「あす
か」
HMG注用150単位「あす
か」
スプレキュア点鼻液
0.15%
ブセレリン酢
酸塩
フォリルモンP注75
フォリルモンP注150
精製下垂体性
uFSH注用75単位「あす
性腺刺激ホル
か」
モン
uFSH注用150単位「あす
か」
セトロタイド注射用
0.25mg
ジスバルカプセル40mg
セトロレリク
ス酢酸塩
バルベナジン
トシル酸塩
75単位1瓶
（溶解液付）
150単位1瓶
（溶解液付）
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
15.75mg10mL1瓶
1,058円
1,331円
1,058円
1,331円
1,058円
1,331円
通常、150又は225単位を1日1回
皮下又は筋肉内投与する。患者
生殖補助医療におけ の反応に応じて1日450単位を超
る調節卵巣刺激
えない範囲で適宜用量を調節
し、卵胞が十分に発育するまで
継続する。
7,122.1円
通常、1回あたり左右の鼻腔内に
各々1噴霧ずつ（ブセレリンとし
て300μg）を1日2又は3回投与と
生殖補助医療におけ し、十分な効果が得られない場
る早発排卵の防止
合は、1回あたり左右の鼻腔内に
各々1噴霧ずつ（ブセレリンとし
て300μg）を1日4回投与するこ
とができる。
7,122.1円/回
通常、150又は225単位を1日1回
皮下投与する。患者の反応に応
生殖補助医療におけ
じて1日450単位を超えない範囲
る調節卵巣刺激
で適宜用量を調節し、卵胞が十
分に発育するまで継続する。
1,548円/回
1,244円
1,548円
1,244円
1,548円
0.25mg1瓶
（溶解液付）
9,057円
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
2,331.2円
通常、成人にはバルベナジンと
して1日1回40mgを経口投与す
遅発性ジスキネジア る。なお、症状により適宜増減
するが、1日1回80mgを超えない
こととする。
2331.2円/回
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
公知・・・事前評価済公知申請
包括範囲薬剤
の
84%tile値
2628
1.00回
512,464円
148,741円
060040xx03x4xx
2629
1.00回
512,464円
50,806円
060040xx03x50x
2630
1.00回
512,464円
94,394円
060040xx03x51x
2631
2.00回
788,276円
156,709円
060040xx03x6xx
2632
1.00回
512,464円
246,265円
060040xx03x7xx
2633
1.00回
512,464円
463,739円
060040xx0203xx
2636
2.00回
788,276円
113,200円
060040xx0213xx
2639
3.00回
1,064,088円
204,566円
060040xx0215xx
2640
3.00回
1,064,088円
259,912円
5.00回
6,655円
6,618円
1.00回
7,122円
6,618円
5.00回
7,740円
6,618円
120250 生殖・月経周期に関連する病態
3562
120250 生殖・月経周期に関連する病態
3562
120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx97x0xx
9,057円/回
標準的費用
（A×B）
060040xx03x3xx
120250xx97x0xx
卵巣の反応に応じて本剤を投与
開始し、最終的な卵胞成熟の誘
調節卵巣刺激下にお
発当日まで、セトロレリクスと
ける早発排卵の防止
して0.25mgを1日1回腹部皮下に
連日投与する。
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号
（日数）（B)
120250xx97x0xx
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
75単位1管
（溶解液付）
150単位1管
（溶解液付）
40mg1カプセル
1,331円/回
出来高算定対象
3562
120250 生殖・月経周期に関連する病態
120250xx99x0xx
3561
5.00回
45,285円
8,792円
120250xx97x0xx
3562
5.00回
45,285円
6,618円
170040 気分［感情］障害
170050 神経症性障害，ストレス関連障害及び身体表現性障害
170040xxxxxxxx
4045
17.00回
39,630円
21,660円
170050xxxxxxxx
4046
8.00回
18,650円
5,795円
4