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○ＤＰＣにおける高額な新規の医薬品等への対応について－６ (5 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00146.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第521回 5／18）《厚生労働省》 |
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区分
銘
柄
名
成分名
規格単位
薬 価
効能効果
用 法 用 量
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
出来高算定対象
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号
（日数）（B)
標準的費用
（A×B）
包括範囲薬剤
の
84%tile値
060185 潰瘍性大腸炎
新薬
(3)
カログラ錠120mg
カロテグラス
トメチル
120mg1錠
200.0円
中等症の潰瘍性大腸
炎（5-アミノサリチ 通常、成人にはカロテグラスト
ル酸製剤による治療 メチルとして1回960mgを1日3回
で効果不十分な場合 食後経口投与する。
に限る）
1,600.0円/回
060185xx99x0xx
2766
39.00回
62,400円
43,212円
060185xx97x0xx
2772
51.00回
81,600円
74,584円
060185xx0100xx
2777
51.00回
81,600円
35,855円
060185xx0110xx
2779
81.00回
129,600円
84,217円
070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
新薬
(4)
新薬
(5)
新薬
(6)
新薬
(9)
タブネオスカプセル
10mg
セムブリックス錠20mg
セムブリックス錠40mg
バビースモ硝子体内注
射液120mg/mL
アバコパン
アシミニブ塩
酸塩
ファリシマブ
（遺伝子組換
え）
アンデキサ
ネット アル
オンデキサ静注用200mg
ファ（遺伝子
組換え）
10mg1カプセル
通常、成人にはアシミニブとし
前治療薬に抵抗性又
5,564.5円
て1回40mgを1日2回、空腹時に経
は不耐容の慢性骨髄
10,618.3円
口投与する。なお、患者の状態
性白血病
により適宜減量する。
20㎎1錠
40㎎1錠
6mg0.05mL1瓶
200mg1瓶
1,403.9円
顕微鏡的多発血管
通常、成人にはアバコパンとし
炎、多発血管炎性肉 て1回30mgを1日2回朝夕食後に経
芽腫症
口投与する。
163,894円
338,671円
〈中心窩下脈絡膜新生血管を伴
う加齢黄斑変性〉
ファリシマブ（遺伝子組換え）
として6.0mg（0.05mL）を4週ご
とに1回、通常、連続4回（導入
期）硝子体内投与するが、症状
により投与回数を適宜減じる。
その後の維持期においては、通
常、16週ごとに1回、硝子体内投
与する。なお、症状により投与
中心窩下脈絡膜新生 間隔を適宜調節するが、8週以上
血管を伴う加齢黄斑 あけること。
変性、糖尿病黄斑浮
腫
〈糖尿病黄斑浮腫〉
ファリシマブ（遺伝子組換え）
として6.0mg（0.05mL）を4週ご
とに1回、通常、連続4回硝子体
内投与するが、症状により投与
回数を適宜減じる。その後は、
投与間隔を徐々に延長し、通
常、16週ごとに1回、硝子体内投
与する。なお、症状により投与
間隔を適宜調節するが、4週以上
あけること。
直接作用型第Xa因子
阻害剤（アピキサバ
ン、リバーロキサバ
ン又はエドキサバン
トシル酸塩水和物）
投与中の患者におけ
る、生命を脅かす出
血又は止血困難な出
血の発現時の抗凝固
作用の中和
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
10,618.3円/回
A法：400mgを30mg/分の速度で静
脈内投与し、続いて480mgを4mg/
分の速度で2時間静脈内投与す
る。
公知・・・事前評価済公知申請
070560xx99x00x
3068
32.00回
134,774円
41,150円
070560xx99x01x
3069
54.00回
227,432円
103,200円
070560xx99x1xx
3070
66.00回
277,972円
215,850円
3650
38.00回
403,495円
336,848円
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x4xx
020180 糖尿病性増殖性網膜症
020200 黄斑、後極変性
163,894円/回
通常、成人には、直接作用型第
Xa因子阻害剤の種類、最終投与
時の1回投与量、最終投与からの
経過時間に応じて、アンデキサ
ネット アルファ（遺伝子組換
え）として、以下のA法又はB法
の用法及び用量で静脈内投与す
る。
B法：800mgを30mg/分の速度で静
脈内投与し、続いて960mgを8mg/
分の速度で2時間静脈内投与す
る。
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
4,211.7円/回
020180xx99x0xx
1807
1.00回
163,894円
6,224円
020180xx99x2xx
1808
1.00回
163,894円
161,030円
020180xx97x0x0
1809
1.00回
163,894円
5,888円
020180xx97x0x1
1810
1.00回
163,894円
11,186円
020180xx97x1x0
1811
1.00回
163,894円
13,460円
020180xx97x1x1
1812
1.00回
163,894円
23,930円
020200xx99x1xx
1816
1.00回
163,894円
143,742円
020200xx9701xx
1818
1.00回
163,894円
161,216円
020200xx9711xx
1820
1.00回
163,894円
161,327円
全診断群分類
1,693,355円/回
「直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバント
シル酸塩水和物）投与中の患者における、生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発
現時の抗凝固作用の中和」は、対象DPCが特定出来ないため、全包括診断群分類の包括
範囲薬剤費を用いて判定を行った。
5
銘
柄
名
成分名
規格単位
薬 価
効能効果
用 法 用 量
１回投与当たりの
標準的な費用
（A)
出来高算定対象
平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用
（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号
（日数）（B)
標準的費用
（A×B）
包括範囲薬剤
の
84%tile値
060185 潰瘍性大腸炎
新薬
(3)
カログラ錠120mg
カロテグラス
トメチル
120mg1錠
200.0円
中等症の潰瘍性大腸
炎（5-アミノサリチ 通常、成人にはカロテグラスト
ル酸製剤による治療 メチルとして1回960mgを1日3回
で効果不十分な場合 食後経口投与する。
に限る）
1,600.0円/回
060185xx99x0xx
2766
39.00回
62,400円
43,212円
060185xx97x0xx
2772
51.00回
81,600円
74,584円
060185xx0100xx
2777
51.00回
81,600円
35,855円
060185xx0110xx
2779
81.00回
129,600円
84,217円
070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
新薬
(4)
新薬
(5)
新薬
(6)
新薬
(9)
タブネオスカプセル
10mg
セムブリックス錠20mg
セムブリックス錠40mg
バビースモ硝子体内注
射液120mg/mL
アバコパン
アシミニブ塩
酸塩
ファリシマブ
（遺伝子組換
え）
アンデキサ
ネット アル
オンデキサ静注用200mg
ファ（遺伝子
組換え）
10mg1カプセル
通常、成人にはアシミニブとし
前治療薬に抵抗性又
5,564.5円
て1回40mgを1日2回、空腹時に経
は不耐容の慢性骨髄
10,618.3円
口投与する。なお、患者の状態
性白血病
により適宜減量する。
20㎎1錠
40㎎1錠
6mg0.05mL1瓶
200mg1瓶
1,403.9円
顕微鏡的多発血管
通常、成人にはアバコパンとし
炎、多発血管炎性肉 て1回30mgを1日2回朝夕食後に経
芽腫症
口投与する。
163,894円
338,671円
〈中心窩下脈絡膜新生血管を伴
う加齢黄斑変性〉
ファリシマブ（遺伝子組換え）
として6.0mg（0.05mL）を4週ご
とに1回、通常、連続4回（導入
期）硝子体内投与するが、症状
により投与回数を適宜減じる。
その後の維持期においては、通
常、16週ごとに1回、硝子体内投
与する。なお、症状により投与
中心窩下脈絡膜新生 間隔を適宜調節するが、8週以上
血管を伴う加齢黄斑 あけること。
変性、糖尿病黄斑浮
腫
〈糖尿病黄斑浮腫〉
ファリシマブ（遺伝子組換え）
として6.0mg（0.05mL）を4週ご
とに1回、通常、連続4回硝子体
内投与するが、症状により投与
回数を適宜減じる。その後は、
投与間隔を徐々に延長し、通
常、16週ごとに1回、硝子体内投
与する。なお、症状により投与
間隔を適宜調節するが、4週以上
あけること。
直接作用型第Xa因子
阻害剤（アピキサバ
ン、リバーロキサバ
ン又はエドキサバン
トシル酸塩水和物）
投与中の患者におけ
る、生命を脅かす出
血又は止血困難な出
血の発現時の抗凝固
作用の中和
一変・・・効能効果・用法用量の一部変更
10,618.3円/回
A法：400mgを30mg/分の速度で静
脈内投与し、続いて480mgを4mg/
分の速度で2時間静脈内投与す
る。
公知・・・事前評価済公知申請
070560xx99x00x
3068
32.00回
134,774円
41,150円
070560xx99x01x
3069
54.00回
227,432円
103,200円
070560xx99x1xx
3070
66.00回
277,972円
215,850円
3650
38.00回
403,495円
336,848円
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x4xx
020180 糖尿病性増殖性網膜症
020200 黄斑、後極変性
163,894円/回
通常、成人には、直接作用型第
Xa因子阻害剤の種類、最終投与
時の1回投与量、最終投与からの
経過時間に応じて、アンデキサ
ネット アルファ（遺伝子組換
え）として、以下のA法又はB法
の用法及び用量で静脈内投与す
る。
B法：800mgを30mg/分の速度で静
脈内投与し、続いて960mgを8mg/
分の速度で2時間静脈内投与す
る。
新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応
4,211.7円/回
020180xx99x0xx
1807
1.00回
163,894円
6,224円
020180xx99x2xx
1808
1.00回
163,894円
161,030円
020180xx97x0x0
1809
1.00回
163,894円
5,888円
020180xx97x0x1
1810
1.00回
163,894円
11,186円
020180xx97x1x0
1811
1.00回
163,894円
13,460円
020180xx97x1x1
1812
1.00回
163,894円
23,930円
020200xx99x1xx
1816
1.00回
163,894円
143,742円
020200xx9701xx
1818
1.00回
163,894円
161,216円
020200xx9711xx
1820
1.00回
163,894円
161,327円
全診断群分類
1,693,355円/回
「直接作用型第Xa因子阻害剤（アピキサバン、リバーロキサバン又はエドキサバント
シル酸塩水和物）投与中の患者における、生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発
現時の抗凝固作用の中和」は、対象DPCが特定出来ないため、全包括診断群分類の包括
範囲薬剤費を用いて判定を行った。
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