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○【先進医療会議】新規技術（６月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分けについて（案）別紙２ (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00047.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第111回先進医療会議、第134回先進医療技術審査部会 6／9）《厚生労働省》 |
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別紙２－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
切除不能な肝門部領域胆管癌に対する生体肝移植
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医
療
機器名
製造販売業
者名及び連
絡先
型
式
機器法承認
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
機器法上の
又は
又は
適応外使用
認証上の適応
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
製造販売業
品目名
者名及び連
絡先
規
格
機器法承認
医薬品医
医薬品医療機器法承認
療機器法
又は
上の適応
認証上の適応
外使用の
（注１）
該当
又は
認証番号
（１６桁）
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
製造販売業
品目名
者名及び連
絡先
規
格
機器法承認
又は
認証番号
（１６桁）
3
医薬品医療機器法承認
又は
認証上の適応
（注１）
医薬品 医療
機器法 上の
適応外 使用
の該当
（注２）
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
切除不能な肝門部領域胆管癌に対する生体肝移植
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医
療
機器名
製造販売業
者名及び連
絡先
型
式
機器法承認
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
機器法上の
又は
又は
適応外使用
認証上の適応
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
製造販売業
品目名
者名及び連
絡先
規
格
機器法承認
医薬品医
医薬品医療機器法承認
療機器法
又は
上の適応
認証上の適応
外使用の
（注１）
該当
又は
認証番号
（１６桁）
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
製造販売業
品目名
者名及び連
絡先
規
格
機器法承認
又は
認証番号
（１６桁）
3
医薬品医療機器法承認
又は
認証上の適応
（注１）
医薬品 医療
機器法 上の
適応外 使用
の該当
（注２）