別紙３－２
様式第３号

先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
大動脈解離術後の偽腔拡大に対する血管内治療
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
医 療
型
又は
者名及び連
又は
機器名
式
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）

医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）

②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医
療機器法
製造販売業
規
上の適応
品目名
者名及び連
格
外使用の
絡先
該当
（注２）
ゴアバイ 日本ゴア株 径 5 22800BZX00070000 対 照 血 管 径 4.0 ～ 適応外
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）

医薬品医療機器法承
認又は
認証上の適応
（注１）

アバーン 式会社

～

12.0mm の 胸 部 ・ 腹

ステント

13mm,

部・骨盤内の動脈(大

グラフト

長 さ

動 脈、冠動脈、腕頭

2.5 ～

動脈、頸動脈、椎骨

25cm

動脈及び肺動脈を除
く)に外傷性 又は医
原性血管損傷が生
じ、止血困難な血液
漏出のある患者の緊
急 処置に用いる。ま
た、対照血管径 4.0
～7.5mm の浅大腿動
脈に病変がある対象
病変長 10cm 以上の症

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