撮影法による静脈性
血管撮影、ディジタ
ルＸ線撮影法による
動脈性血管撮影、コ
ンピューター断層撮
影における造影、静
脈性尿路撮影
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）

④医療機器、医療材料、医薬品又は再生医療等製品が医薬品医療機器法上の適応外使用に該当
する場合の医薬品医療機器法承認一部変更申請状況
医療機器名又は品目名

医薬品医療機器法承認一部変更申請状況

ゴアバイアバーンステン

申請なし

トグラフト
ゴアバイアバーン VBX バル
ーン拡張型ステントグラ

申請なし

フト

⑤医療機器、医療材料、医薬品又は再生医療等製品が医薬品医療機器法上の未承認又は適応外
使用に該当する場合の使用方法等
（使用機器）
ゴアバイアバーンステントグラフト、ゴアバイアバーン VBX バルーン拡張型ステント
グラフト：腹部主要分枝起始部のエントリーの閉鎖、頸部分枝もしくは腸骨動脈のエ
ントリー
⑥未承認又は適応外の場合は、□にレと記載する。

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