調査対象サービスの職員の給与等の状況についておうかがいします。
※調査対象となる職員の職種及び人数については別添の記入要領（P.〇～P.〇）に記載してありますので、ご確認の上で選定をしてください。
ご記入にあたっては、記入要領の該当ページ（P.〇～P.〇）をご参照ください。
(1)性別

調
理
員

管
理
栄
養
士
・
栄
養
士

（

２

１

非
正
規
職
員

く管
理
・職
サ
ユ
ビニ
ス
提ト
供リ
責
任ダ
者
を
除

33

歳

１

２

３

４

５

６

７

８

９

昭和
平成
令和

６

７

８

９

10

11

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13

14

管
理
栄
養
士

栄
養
士

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

介
護
支
援
専
門
員

ヘ
ル
パ

ヘ
ル
パ
2
級
・
介
護
職
員
初
任
者
研
修
修
了
者

認
定
特
定
行
為
業
務
従
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者

そ
の
他

1
級
・
介
護
職
員
基
礎
研
修
・
実
務
者
研
修
修
了
者

認
知
症
関
係
の
研
修
修
了
者
認
知
症
介
護
指
導
者
養
成
研
修
等

た
ん
の
吸
引
等

）

女

５

准
看
護
師

ー

男

４

看
護
師

ー

）

令和４年12月31日時点

記
入

１

正
規
職
員

。

。

記
入
時
点

２

非
常
勤

。

）

４
以
外

計
画
作
成
担
当
者
を
含
む

１

常
勤

３

精
神
保
健
福
祉
士

）

事
務
職
員

２

社
会
福
祉
士

（

介
護
支
援
専
門
員

１

介
護
福
祉
士

（

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

(9)資格の取得状況
各時点に有している資格がありましたら該当する番号に○をつけてくださ
い。（複数回答可）
※保有しているすべての資格についてご記入ください。

ー

機
能
訓
練
指
導
員

各
時
点
の
実
労
働
日
数
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い

ー

看
護
職
員

各
時
点
に
お
け
る
実
労
働
時
間
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い

。

介
護
職
員

(8)実労働
日数

。

生
活
相
談
員
・
支
援
相
談
員

(7)実労働
時間

ッ

９

（
ー

８

）

７

、

６

）

５

。

４

、

３

、

２

（

１

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つ 時
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く提管
だ供理
さ責職
い任
者訪
問
で介
あ護
るに
場お
合い
て
○は

（

令和４年12月31日に従事していた職種につい
て、該当するものいずれか１つに○をつけて
ください。
＊兼務している場合は主に従事しているもの
に○をつけてください。
＊「８調理員」「９管理栄養士・栄養士」に

(6)職位

く該各
だ当時
さす点
いるに
勤お
務け
形る
態勤
に務
○形
を態
つに
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て

ー

場 な貴
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当所
そ 該に
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始 同し
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月 法年
日 人月
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記 経を
入 営記
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務
し
て
い
た

(5)勤務形態

。

令
和
４
年
1
2
月
3
1
日
に
お
け
る
年
齢
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い

(4)勤務
開始日

(3)職 種

、

。

い
ず
れ
か
に
○
を
つ
け
て
く
だ
さ
い

(2)年齢

上段：
R3年12月中

上段：
R3年12月
31日時点

上段：
R3年12月中

上段：令和3年12月31日時点

中段：
R4年9月中

中段：
R4年9月30
日時点

中段：
R4年9月中

中段：令和4年9月30日時点

下段：
R4年12月中

下段：
R4年12月
31日時点

下段：
R4年12月中

下段：令和4年12月31日時点

１

２

１

２

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4

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女

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平成
令和

女

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平成
令和

女

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平成
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女

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日

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（10） 男

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（9）

日

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（６） 男

日

年

月

（５） 男

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月

（４） 男

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年

月

（３） 男

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年

月

（２） 男

1

昭和
平成
令和

日

年

月

日

19