医療機器に係る保険適用決定区分及び価格（案）
販売名
保険適用希望企業
販売名

ジェットストリーム アテレクトミー システム
ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社
決定区分

ジェットストリ
ーム アテレク
トミー システ

本品は、浅大腿動脈及び/又は近位膝窩動脈にお
いて、重度石灰化病変を有し、薬剤塗布型バル
ーン治療の前拡張に使用する経皮的血管形成術
C1（新機能） 用バルーンカテーテルが不通過又は拡張困難な

ム

○

主な使用目的

病変（ステント内を除く。）に対し、固いアテ
ローム塊や狭窄病変を除去することで、前拡張
を容易にする目的で使用する。

保険償還価格
販売名

償還価格

類似機能区
分

ジェットス
トリーム
アテレクト
ミー シス
テム

242,000 円

原価計算方
式

外国平均価

費用対効果評

格との比

価への該当性

0.52

該当しない

暫定価格

-

定義及び留意事項を下記のように変更する。
○ 定義案
・133 血管内手術用カテーテル
（１）～（22） （略）
（23）血管形成用カテーテル
（１）定義
次のいずれにも該当すること
薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」
であって、一般的名称が「レーザ式血管形成術用カテーテル」又は「アテロー
ム切除アブレーション式血管形成術用カテーテル」であること。
（２）機能区分の考え方

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