（用
Ⅰ

語

解

説）

全般的事項
１

保険医療機関等
保険医療機関及び保険薬局の総称。医療機関又は薬局からの申請に基づき、地方厚生(支)局長
が指定する。医療機関又は薬局は、保険医療機関等として指定を受けることにより、いわゆる保
険診療（保険調剤を含む。以下同じ。）を提供できることとなる。
２ 保険医等
保険医及び保険薬剤師の総称。医師、歯科医師又は薬剤師からの申請に基づき、地方厚生(支)
局長が登録する。医師、歯科医師又は薬剤師は、保険医等として登録を受けることにより、いわ
ゆる保険診療に従事できることとなる。
３ 不正請求
診療報酬（調剤報酬を含む。以下同じ。）の請求のうち、詐欺や不法行為に当たるもの。架空
請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求に区分される。
① 架空請求
実際に診療（調剤を含む。以下同じ。）を行っていない者につき診療をしたごとく請求する
こと。診療が継続している者であっても当該診療月に診療行為がないにもかかわらず請求を行
った場合、当該診療月分については架空請求となる。
② 付増請求
診療行為の回数（日数）
、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求すること。
③ 振替請求
実際に行った診療内容を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて請求すること。
④ 二重請求
自費診療を行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求す
ること。
⑤ その他の請求
ａ 医師数、看護師数等が医療法の標準数を満たしていないにもかかわらず、入院基本料を減
額せずに請求した場合
ｂ 入院患者数の平均が基準以上であるにもかかわらず、入院基本料を減額せずに請求した場
合
ｃ 施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、虚偽の届出を行った場合
ｄ 保険診療と認められないものを請求した場合（患者の依頼のない往診、健康診断、無診察
投薬、自己診療等） 等。
４ 不当請求
診療報酬の請求のうち、算定要件を満たしていない等、その妥当性を欠くもの。
例：「指導の要点」を診療録（カルテ）に記載することを条件に算定が認められている診療報
酬について、カルテに指導の要点を記載していない。
５ 返還金額
個別指導、新規個別指導、適時調査又は監査の結果、不正又は不当な請求が確認された場合に、
同様の請求の有無について保険医療機関等において全患者等を自主点検のうえ、返還金関係書類
として地方厚生(支)局に提出した金額。
本資料における返還金額は、指導に関するものであれば、令和２年度及び令和元年度以前に個
別指導又は新規個別指導を行ったもののうち、保険医療機関等が実施した自主点検結果について、
令和２年度中に地方厚生（支）局において返還金関係書類を保険者に通知したもの。

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