Ⅱ

指導関係
１ 指導
保険医療機関等、保険医等に対して、保険診療・保険調剤の質的向上及び適正化を図ることを
目的として、療養担当規則等に定められている診療方針、診療報酬・調剤報酬の請求方法、保険
医療の事務取扱等について周知徹底する。（健康保険法第73条等）
実施対象や方法等により集団指導、集団的個別指導、個別指導に分類される。
２ 個別指導
指導の一類型であり、地方厚生(支)局及び都道府県が共同で指導対象となる保険医療機関等を
一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式により行う。なお、個
別指導にはこのほか、厚生労働省が主体となって実施する（特定）共同指導がある。
なお、指導完了後、その内容に応じ、必要な措置（概ね妥当・経過観察・再指導・要監査）が
採られる。
３ 新規個別指導
個別指導のうち、新たに指定された保険医療機関等を対象として行われるもの。
４ 集団的個別指導
指導の一類型であり、地方厚生(支)局及び都道府県が共同で指導対象となる保険医療機関等を
一定の場所に集めて個別に簡便な面接懇談方式により行う。

Ⅲ

適時調査関係
１ 施設基準
一定の人員要件や設備要件を充足している場合に、地方厚生(支)局長へ所定の届出を行うこと
により、診療報酬の算定において通常よりも高い点数が算定可能となるもの。具体的には、看護
師の配置を手厚くすることにより算定が認められる入院基本料等、約500種類の施設基準がある。
２ 適時調査
施設基準を届け出ている保険医療機関等について、地方厚生(支)局が当該保険医療機関等に直
接赴いて、届け出られている施設基準の充足状況を確認するために行う調査。

Ⅳ

監査関係
１

監査
保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合
等において、的確に事実関係を把握するために行う（健康保険法第78条等）
なお、監査完了後、確認された事実に応じ、必要な措置（取消処分・戒告・注意）が採られる。
本資料における監査件数（人数）は、令和２年度中に１回以上、監査を実施した保険医療機関
等（保険医等）の件数（人数）を計上している。
２ 取消
監査後に採られる行政上の措置の一つ。保険医療機関等の指定取消処分及び保険医等の登録取
消処分のことであり、次のいずれかに該当する場合に取消処分の対象となる。
① 故意に不正又は不当な診療を行った場合
② 故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行った場合
③ 重大な過失により、不正又は不当な診療をしばしば行った場合
④ 重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行った場合
取消処分を受けると、その旨が公表されるほか、原則として５年間、保険医療機関等の再指定
及び保険医等の再登録を受けることができないこととなる。
３ 取消相当
本来、取消処分（保険医療機関等の指定取消、保険医等の登録取消）を行うべき事案について、
保険医療機関等が既に廃止され、又は保険医等が既にその登録を抹消している等のため、これら
行政処分を行えない場合に行われる取扱いであり、取消処分の場合と同様、取消相当である旨が
公表されるほか、原則として５年間、再指定(再登録)を受けることができないこととなる。
（参考）厚生労働省ホームページ：保険診療における指導・監査
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa.html

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