また、かかりつけ医機能の充実や病診連携の推進、かかりつけ歯科医等による
医科歯科連携や歯科口腔保健の充実、かかりつけ薬剤師・薬局による服薬アドヒ
アランスの向上に資する服薬情報の一元的・継続的把握とそれに基づく薬学的
管理・指導、看護師等による予防から治療、再発予防、重症化予防までの切れ目
のない看護の提供、理学療法士の理学療法、作業療法士の作業療法、言語聴覚士
の言語聴覚療法、管理栄養士や栄養士による栄養管理、社会福祉士、介護支援専
門員及び相談支援専門員による相談・生活支援等に取り組む。
⑤リハビリテーション等の取組
（現状・課題）
循環器病患者においては、社会復帰という観点も踏まえつつ、日常生活動作の
向上等の生活の質の維持向上を図るため、早期からの継続的なリハビリテーシ
ョンの実施が必要となる場合もある。
脳卒中患者では、急性期診療を行った後にも様々な神経症状が残ることが多
い。
一般的には、急性期に速やかにリハビリテーションを開始し、円滑に回復期及
び維持期のリハビリテーションに移行することが求められ、医療と介護の間で
切れ目のない継続的なリハビリテーションの提供体制をより一層構築していく
必要がある。リハビリテーションと同時に合併症の治療が必要な場合や合併症
の治療が優先される場合もあり、個々の患者に応じた適切な対応が求められる。
また、患者がその目的や必要性を十分に理解した上での再発予防、重症化予防、
生活再建や就労等を目的とした多職種によるアプローチが重要である。
心血管疾患患者の管理においては、特に、心不全等で入退院を繰り返す患者が
増加しており、再発予防及び再入院予防の観点が重要である。運動療法、冠危険
因子是正、患者教育、カウンセリング等を含む多職種による疾病管理プログラム
として心血管疾患におけるリハビリテーションを実施することが関連学会より
提唱されている。
患者が継続的にリハビリテーションを実施するためには、専門家を育成しつ
つ、地域の医療資源を含めた社会資源を効率的に用いて、多職種が連携して取り
組む体制を構築する必要がある。
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