資料２（別紙４－４）

「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所における
LIFEの活用可能性の検証に関する調査研究」【LIFE未登録事業所票】
■ご記入にあたってのご注意
・

この調査票は事業所の管理者の方がご記入ください。

・

特に指定の無い限り、ご回答時点の状況についてご回答ください。

・

数字を記入する欄が０(ゼロ)の場合は「０」とご記入ください。

・

具体的な回答方法については、「実施要領」をご確認ください。

・

令和4年10月7日(金)までにご回答いただき、「調査実施のお願い」に記載の方法でアップロードしてください。

■調査に関するお問い合わせ先
「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所におけるLIFEの活用可能性の検証に関する調査研究」事務局
電話：0120-955-920 (平日 ９：３０～１７： ３０)

◎お問い合わせの際に、調査名をお伝えください◎

メール：r4-life@surece.co.jp

問1

問2

基本情報
（1）

事業所名

(2)

事業所番号

（3）

定員数

人

（4） 利用者数（調査時点）

人

職員体制（属性・人数） ※法人ではなく、事業所内の数を記載してください
事業所の職員数（常勤換算人数）
※他の事業所と兼務していない職員数

他の事業所と兼務している
職員数（常勤換算人数）

（1）

介護職（介護福祉士除く）

人

人

（2）

介護福祉士

人

人

（3）

介護支援専門員

人

人

（4）

社会福祉士

人

人

（5）

精神保健福祉士

人

人

（6）

相談員（（３）～（５）以外）

人

人

（7）

歯科衛生士

人

人

（8）

管理栄養士

人

人

（9）

栄養士（管理栄養士除く）

人

人

（10） 理学療法士

人

人

（11）

作業療法士

人

人

（12） 言語聴覚士

人

人

（13） 看護職員

人

人

（14） 歯科医師

人

人

（15） 医師

人

人

（16） その他の職員

人

人

その他の内訳（

）

-27-