資料２（別紙４－５）

「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所における
LIFEの活用可能性の検証に関する調査研究」【モデル事業調査票】
■ご記入にあたってのご注意
・ この調査票はフィードバック票をご覧になり、現場で活用いただいた方等がご記入ください。
・ フィードバック票活用前は令和４年７月１日時点、活用後は令和４年12月１日時点の状況についてご回答ください
・ 選択肢のあるものは、プルダウンメニューから○を選び、選択肢に〇をつけてください。
（記載がある場合のみ、複数回答可（桃色で着色されています））
・ 数字を記入する欄が０（ゼロ）の場合は「０」とご記入ください。
・ 令和4年〇月〇日（〇）までに調査専用サイトにアップロードしてください。

■調査に関するお問い合わせ先
「LIFEを活用した取組状況の把握および訪問系サービス・居宅介護支援事業所におけるLIFEの活用可能性の検証に
関する調査研究」事務局 ◎お問い合わせの際に、調査名をお伝えください◎
電話 ：0120-000-000 (平日 ９：３０～１７： ３０) Email ：

問1

基本情報
（1）
（2）
（3）
（4）

問2

事業所名
事業所番号
利用者数（介護保険分）
人
利用者数（医療保険分） ※訪問看護のみ回答、（３）で計上した利用者は含まない

職員体制（属性・人数） ※法人ではなく、事業所内の数を記載してください
他の事業所と兼務している
職員数（常勤換算人数）

事業所の職員数（常勤換算人数）
※他の事業所と兼務していない職員数

（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
（14）
（15）
（16）

問3

人

介護職（介護福祉士除く）
介護福祉士
介護支援専門員
社会福祉士
精神保健福祉士
相談員（(3)～(5)以外）
歯科衛生士
管理栄養士
栄養士（管理栄養士除く）
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護職員
歯科医師
医師
その他
その他の内訳（

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

）

介護支援専門員の基本情報 ※問３は居宅介護支援事業所のみ
（1） 事業所の管理者
（2） 介護支援専門員としての
業務経験年数
（3） 担当件数

（要支援１・２は介護予防支援業
務の委託を受けている人数）

（４） 勤務形態
（５） 主任介護支援専門員資格
（6） その他の保有資格
(当てはまるもの全てに〇)

（７） 年齢

1

該当

2

年
居宅介護

非該当

か月
件

介護予防
件
1 常勤専従
2 常勤兼務
3 非常勤専従
4 非常勤兼務
1 あり
2 なし
1 医師
2 歯科医師
3 薬剤師
4 保健師
5 助産師
6 看護師
7 准看護師
8 理学療法士
9 作業療法士
10 社会福祉士
11 介護福祉士
12 視能訓練士
13 義肢装具士
14 歯科衛生士
15 言語聴覚士
16 あん摩マッサージ指圧師
17 はり師
18 きゅう師
19 柔道整復師
20 管理栄養士
21 栄養士
22 精神保健福祉士
23 介護福祉士養成のための実務者研修（旧ホームヘルパー１級）
24 介護職員初任者研修（旧ホームヘルパー２級）
25 旧ホームヘルパー３級
26 その他
歳（整数でご回答ください）

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