調査対象サービスの職員の給与等の状況についておうかがいします。
※調査対象となる職員の職種及び人数については別添の記入要領（P.〇～P.〇）に記載してありますので、ご確認の上で選定をしてください。
ご記入にあたっては、記入要領の該当ページ（P.〇～P.〇）をご参照ください。
(1)性別

(4)勤務
開始日

(3)職 種

管
理
栄
養
士
・
栄
養
士

（

２

１

非
正
規
職
員

く管
理
・職
サ
ユ
ビニ
ス
提ト
供リ
責
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者
を
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33

歳

１

２

３

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８

９

昭和
平成
令和

６

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８

９

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13

14

管
理
栄
養
士

栄
養
士

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

介
護
支
援
専
門
員

ヘ
ル
パ

ヘ
ル
パ
2
級
・
介
護
職
員
初
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者
研
修
修
了
者

認
定
特
定
行
為
業
務
従
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の
他

1
級
・
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護
職
員
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礎
研
修
・
実
務
者
研
修
修
了
者

認
知
症
関
係
の
研
修
修
了
者
認
知
症
介
護
指
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養
成
研
修
等

た
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の
吸
引
等

）

女

５

准
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護
師

ー

男

４

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護
師

ー

）

令和４年12月31日時点

記
入

１

正
規
職
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。

。

記
入
時
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２

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常
勤

。

）

４
以
外

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作
成
担
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を
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む

１

常
勤

３

精
神
保
健
福
祉
士

）

調
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２

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福
祉
士

（

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職
員

１

介
護
福
祉
士

（

介
護
支
援
専
門
員

(9)資格の取得状況
各時点に有している資格がありましたら該当する番号に○をつけてくださ
い。（複数回答可）
※保有しているすべての資格についてご記入ください。

ー

Ｐ
Ｔ
・
Ｏ
Ｔ
・
Ｓ
Ｔ

各
時
点
の
実
労
働
日
数
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入
し
て
く
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さ
い

ー

機
能
訓
練
指
導
員

各
時
点
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お
け
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実
労
働
時
間
を
記
入
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て
く
だ
さ
い

。

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護
職
員

(8)実労働
日数

。

介
護
職
員

(7)実労働
時間

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活
相
談
員
・
支
援
相
談
員

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９

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３

(6)職位

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(5)勤務形態

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始 同し
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し す入
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く 事て
だ 業く
さ 所だ
い 等さ
にい
勤
務
し
て
い
た

令和４年12月31日に従事していた職種につい
て、該当するものいずれか１つに○をつけて
ください。
＊兼務している場合は主に従事しているもの
に○をつけてください。
＊「８調理員」「９管理栄養士・栄養士」に
ついては、貴施設・事業所で直接雇用してい
る職員についてのみ、記載してください。

、

。

い
ず
れ
か
に
○
を
つ
け
て
く
だ
さ
い

(2)年齢

上段：
R3年12月中

上段：
R3年12月
31日時点

上段：
R3年12月中

上段：令和3年12月31日時点

中段：
R4年9月中

中段：
R4年9月30
日時点

中段：
R4年9月中

中段：令和4年9月30日時点

下段：
R4年12月中

下段：
R4年12月
31日時点

下段：
R4年12月中

下段：令和4年12月31日時点

１

２

１

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（６） 男

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（４） 男

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（３） 男

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（２） 男

1

昭和
平成
令和

日

年

月

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19