従事者票
(10)決まって支給する給与

(11)一時金（賞与・その他の臨時支給分）

基本給（「月給（年俸）」、「日給」、「時給」のうち、
該当欄にその数値を記入してください）

手

当

各年１月１日から12月
賃金の支払が
月給の者

毎月決まって支給される手当

賃金の支払が
時給の者

賃金の支払が
日給の者

（１時間あた
り）

各
時
点
の
基
本
給
を
月
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い

各
時
点
の
基
本
給
を
日
額
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い

各
時
点
の
基
本
給
を
時
給
で
記
入
し
て
く
だ
さ
い

該当する番号に○をつけてください

手当のうち、毎月決

（複数回答可）

まって支給される手
当
を記入してください。
（ただし、介護職員処遇
改善支援補助金又は介護

３

員介
等護
特職
定員
処処
遇遇
改改
善善
加加
算算
にに
基基
づづ
くく
手手
当当
・
介
護
職

援加算の届出にあたって、
「決まって毎月支払われ
る手当」と認められたも
のに限ります。）

役
職
手
当
等
)

右（1～７）の
手当の合計額

。

。

。

２

資
格
手
当

(

職員等ベースアップ等支

１

職
務
手
当

記
入
時
点

６

７

介 手介 感
護 当護 染
職
職 症
員
員 対
処
等 応
遇
ベ に
改
関
善
ス わ
支
ア る
援
手
補
プ 当
助
等
金
支
に
援
基
加
づ
算
く
に
手
基
当
づ
く

４

５

そ
の
他

金（賞与・その他の臨

手当のうち、毎月決

時支給分）の合計額を

まって支給される手

記入してください。

当以外の手当

※介護職員処遇改善支
援補助金の届出をして
いる事業所のみ記入し
てください。
左記のうち、補助額の
３分の２以上を充てる
こととされている
「ベースアップ等」と
して令和４年２・３月
に一時金を支給してい
る場合はその額を内数
として記入してくださ
い。

を記入してください。
通費をまとめて支払って
いる場合は１ヵ月分に割
り戻した金額を含めて記
入してください。）

＊

一時金（賞与・その他の臨時支給分）が

ない合は、０(ゼロ)を記入してください。

上段：令和３年12月時点

上段：令和３年
（1/1～12/31）

中段：令和４年９月時点

下段：令和４年

下段：令和４年12月時点

1 1 3 0

31日に支給された一時

各時点で支給された

（ただし、通勤手当・交

ッ

（1日あたり）

各時点で支給された

ー

（１ヵ月あたり）
（年俸の方は、12で割った額を
記入してください）

左記以外に支給される手当

（1/1～12/31）

円

円

円

4 0 0 0 0

円

1

2

3

1 9 0 0 0 0

円

円

円

7 0 0 0 0

円

1

2

3

4

1 9 0 0 0 0

円

円

円

7 0 0 0 0

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

円

円

円

円

1

2

3

4

円

円

円

円

1

2

3

4

6

7

1 0 0 0 0

円

6

7

1 0 0 0 0

円

6

7

1 0 0 0 0

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

6

7

円

（２月～３月）

0

円

5 8 0 0 0 0

円

記
入
例

（１）

5

（２）

（３）

（４）

（５）

（６）

（７）

（８）

（９）

（10）

20

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

円

円

円
5

4 0 0 0

円