（症例 No.1）
1. 報告内容
(1) 事例
2カ月（接種時）の男性。
2021年11月9日午後2時00分、Aクリニックにて、経口弱毒生ヒトロタウイルス
ワクチン1回目、乾燥ヘモフィルスb型ワクチン（破傷風トキソイド結合体）1回
目、沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン（無毒性変異ジフテリア毒素結合体）1回
目及び組換え沈降B型肝炎ワクチン（酵母由来）1回目が同時接種された。予診
票の留意点はなかった。接種後、普段通り過ごし、午後7時にミルクを摂取した。
午後9時30分頃、就寝した。
2021年11月10日午前6時20分頃、呼吸していない状態で母親により発見された。
発見時は仰臥位で口周囲に毛布があったが塞がれるような感じではなかった。
午前6時33分に救急要請された。午前6時43分に救急隊が到着した。救急隊接触時
は自宅のベビーベッドに仰臥位の状態で父親によって心臓マッサージが行われ
ていた。午前6時51分、救急隊は自宅を出発した。心電図は心静止の波形で、心
肺停止状態であり、三次救急の指定を受けているB病院に搬送され、午前7時00分
に到着した。病院到着時、心電図は心静止の波形で、全身に冷感があり、心肺停
止状態であった。二次心肺蘇生が継続された。死斑はみられなかった。気管挿管
が行われ、末梢ルートが確保され、アドレナリン0.04 mgが4分間隔で12回反復投
与され、心臓マッサージが継続された。コンピューター断層撮影検査で異常所見
は認められなかった。胃内の空気貯留は著明であり、明らかなfree airは認められ
な か っ た 。 血 液 培 養 検 査 で S.epidermidis が 検 出 さ れ た が 、 量 が 少 な く
Contaminationと判断された。午前8時55分に死亡が確認された。死亡時画像診断
は実施されなかった。
11月11日午前9時42分から午前10時37分まで、剖検が実施された。諸臓器に明
らかな病変及び奇形は認められなかった。医療痕以外に明らかな損傷は認めら
れなかった。発育及び栄養状態は尋常であった。身長は61 cm、体重は5.49 kgで
あった。胸腺は76 gであった。気管、気管支内、胃内容及び膀胱内は空虚であっ
た。血液暗赤色流動性及び諸臓器うっ血性（一般的な急性循環不全の所見）であ
った。血液中のアルコール濃度は0 mg/mLで、アセトン濃度は0 µg/mLであった。
血液中のLC/MS/MS及びGC/MSによる薬物スクリーニングで薬物は検出されな
かった。新型コロナウイルスのPCR検査は陰性であった。死因は不詳の死とされ
た。
(2) 接種されたワクチンについて
経口弱毒生ヒトロタウイルスワクチン（GSK RT018）

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