区分

新薬

銘

柄

名

マヴィレット配合顆粒
小児用

成分名

グレカプレビ
ル水和物／ピ
ブレンタスビ
ル

規格単位

1包

新薬・・・薬価収載予定の医薬品。()内は資料番号に対応

薬 価

効能効果

用 法 用 量

〈セログループ1（ジェノタイプ
1）又はセログループ2（ジェノ
タイプ2）のC型慢性肝炎の場
合〉
通常、3歳以上12歳未満かつ体重
45kg未満の小児には、グレカプ
レビル及びピブレンタスビルと
して下記の体重別の用量を1回量
とし、1日1回、食後又は食事と
ともに経口投与する。投与期間
は8週間とする。なお、C型慢性
肝炎に対する前治療歴に応じて
投与期間は12週間とすることが
できる。
12kg以上20kg未満：3包（グレカ
プレビルとして150mg及びピブレ
ンタスビルとして60mg）
20kg以上30kg未満：4包（グレカ
プレビルとして200mg及びピブレ
ンタスビルとして80mg）
30kg以上45kg未満：5包（グレカ
プレビルとして250mg及びピブレ
C型慢性肝炎又はC型 ンタスビルとして100mg）
代償性肝硬変におけ 〈セログループ1（ジェノタイプ
20,313.9円
るウイルス血症の改 1）又はセログループ2（ジェノ
善
タイプ2）のC型代償性肝硬変の
場合〉
〈セログループ1（ジェノタイプ
1）又はセログループ2（ジェノ
タイプ2）のいずれにも該当しな
いC型慢性肝炎又はC型代償性肝
硬変の場合〉
通常、3歳以上12歳未満かつ体重
45kg未満の小児には、グレカプ
レビル及びピブレンタスビルと
して下記の体重別の用量を1回量
とし、1日1回、食後又は食事と
ともに経口投与する。投与期間
は12週間とする。
12kg以上20kg未満：3包（グレカ
プレビルとして150mg及びピブレ
ンタスビルとして60mg）
20kg以上30kg未満：4包（グレカ
プレビルとして200mg及びピブレ
ンタスビルとして80mg）
30kg以上45kg未満：5包（グレカ
プレビルとして250mg及びピブレ
ンタスビルとして100mg）

一変・・・効能効果・用法用量の一部変更

公知・・・事前評価済公知申請

１回投与当たりの
標準的な費用
（A)

出来高算定対象

平均在院日数を加味した
１入院当たり標準的費用

（告示） 仮想投与回数
診断群分類番号
番号
（日数）（B)

標準的費用
（A×B）

包括範囲薬剤
の
84%tile値

060295 慢性Ｃ型肝炎

81,255.6円/回

060295xx99x1xx

2814

8.00回

650,045円

460,898円

4