別紙様式８

費用対効果評価の対象品目案不服意見書
区分

H1、

H2、 H3、 H4、 H5

通知された費用対効果評価品目の概要
販売名
汎用規格
効能及び効果
効能及び効果の一日用量
予想年間販売額
販売額の推移
費用対効果評価の対象品目案に対する不服意見及びその根拠

上記により通知された費用対効果評価の対象品目案に対する不服意見を提
出します。
年

月
日
住所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名

厚生労働大臣

殿

16